Le P4Q soulève bien des questions

Maggie De Block a lancé une expérience visant à rétribuer la qualité des soins (" pay for quality " ou P4Q), qui repose sur une fraction limitée du BMF. Reste à savoir quand les résultats seront connus mais aussi, plus fondamentalement, si le P4Q a un impact réel sur les résultats...

19 juin 2019

En réponse à la première question, le cabinet précise que les résultats globaux du P4Q figurent déjà sur le site internet du SPF Santé publique et plus précisément dans le magazine en ligne BeCare.

Enregistrement des données

" Les résultats par hôpital n'ont pas encore été dévoilés, mais il serait en effet souhaitable qu'ils soient également publiés : le citoyen a le droit de savoir quelle est la qualité d'un traitement X ou Y dans 'son' hôpital. Ce n'est pas pour rien que ce point faisait partie des fers de lance de la campagne de la ministre. "

Le cabinet souligne encore que la politique en matière d'enregistrement des données devrait être renforcée dans les années à venir. " Nos hôpitaux enregistrent actuellement une foule d'informations, mais ce ne sont pas forcément les plus pertinentes et leur collecte n'est pas toujours standardisée. Du coup, nous n'avons pas suffisamment accès à des indicateurs de résultats fiables... et harmoniser tout cela va prendre du temps. Nous avons donc choisi de lancer en parallèle un projet de P4Q reposant sur un budget limité, qui devrait nous permettre d'acquérir une certaine expérience sans exposer les hôpitaux à de trop grands risques financiers. Progressivement, nous pourrons ainsi développer leur confiance avant d'accroître les budgets au cours d'une phase ultérieure. "

Différences communautaires

" La ministre De Block a fait le choix de lancer le P4Q sur le terrain afin de donner à tous le signal que l'expérience du patient est déterminante et que c'est lui qui est au centre des préoccupations ", explique le cabinet en réponse à l'observation que les indicateurs utilisés pour mesurer l'expérience du patient sont différents et difficilement comparables dans les deux communautés. " 'En parallèle a toutefois été créé un groupe de travail dédié à l'uniformisation des questionnaires, où les différentes communautés sont représentées. Dans le futur, les mesures pourront donc parfaitement être comparées. "

Et pourquoi ne pas utiliser les indicateurs de résultats mesurables pour l'ensemble du pays pour le cancer du sein (mortalité) mais bien ceux qui concernent le cancer colorectal, à côté de quelques indicateurs de processus assez peu parlants relatifs au cancer du sein en 2018 ? " Pour ces indicateurs, nous avons toujours utilisé les données validées en collaboration avec des experts cliniques et avec la Fondation Registre du Cancer ", réplique le cabinet.

Maggie De Block souligne encore que, d'après les experts, les indicateurs de processus aussi revêtent une grande importance. " Prenons le cas d'un cancer du sein dont l'enregistrement TNM (taille de la tumeur (T), atteinte des ganglions lymphatiques (N) et métastases à distance (M)) est incorrect ou incomplet. Il sera alors impossible d'évaluer l'adéquation du traitement. " Cela complique aussi beaucoup la comparaison du pronostic et des résultats des patients. " Un hôpital qui traite un nombre relativement important de tumeurs mammaires fortement métastasées rapportera forcément de moins bon résultats qu'un établissement qui soigne moins de patientes de ce type ", clarifie la ministre.

" Notre objectif est aussi de nous intéresser au fil du temps à une série d'indicateurs qui seront à nouveau mesurés quelques années plus tard, ce qui débouchera sur un tableau plus riche. À côté d'un 'instantané' (prestations), nous aurons ainsi une vision plus claire des progrès des hôpitaux dans différents domaines (améliorations), qui nous aidera à optimiser les stimuli. "

Un impact réel ?

Quant à savoir si le P4Q a un impact réel sur la qualité des soins, force est bien d'avouer que les données en ce sens ne sont pas légion. " Pourquoi la ministre, qui se targue d'appliquer une approche evidence-based, a-t-elle donc absolument voulu introduire un tel système ? "

Le cabinet concède que les preuves scientifiques restent limitées. " On y trouve en outre aussi bien du positif que du négatif... mais cela ne veut pas forcément dire que le P4Q ne fonctionne pas. Conclure du faible nombre d'études qui lui sont consacrées que cette approche n'influence pas la qualité des soins, c'est aller un peu vite en besogne. Nous devons continuer à chercher des moyens d'améliorer nos soins de santé. "

Maggie De Block voit justement dans le petit projet P4Q un moyen de générer de nouvelles données probantes, même si son importance réside aussi dans un autre facteur. " C'est un moyen, pour la ministre, de mettre en exergue des aspects qui mériteraient davantage d'attention dans l'amélioration de la qualité des soins. On songe ici plus spécifiquement à l'évaluation de l'expérience des patients, à la participation à l'enregistrement clinique, aux indicateurs de processus, p.ex. pour l'administration prophylactique d'antibiotiques lors de certaines interventions chirurgicales, au travail sur la mortalité par groupe diagnostique, à l'obtention de labels de qualité... "

Rationalisation vs programmation stricte

" Il reste actuellement trop d'incitants à proposer toutes les missions de soins dans chaque réseau hospitalier. Cette tendance doit absolument disparaître dans un avenir proche, faute de quoi les autorités imposeront elles-mêmes une programmation plus stricte. "

C'est ce que répond le cabinet lorsqu'on lui demande comment il faudrait organiser le financement des hôpitaux afin de favoriser la collaboration entre établissements - et entre leurs médecins respectifs - au sein du réseau.

Un exercice périlleux, confirme la ministre. " Le dossier n'est certainement pas clos ", souligne-t-elle, tout en épinglant quelques grands points d'attention. " Pour les médecins, le fait d'exercer leurs activités sur un site important ou au contraire plus petit ne devrait par exemple s'accompagner d'aucun avantage ou inconvénient financier. La formation de "pools" par discipline à l'échelon du réseau n'est pas obligatoire mais chaudement recommandée ", poursuit le cabinet.

Au départ de la base

Maggie De Block estime par ailleurs que la réglementation actuelle comporte encore beaucoup (trop) d'éléments incitant à préserver l'ensemble des missions de soins locorégionales dans chaque établissement - " par exemple deux services des urgences ou deux maternités et un service de pédiatrie, etc. " -, que ce soit au niveau du financement ou des normes d'agrément. " Cette tendance va pourtant devoir s'effacer dans un avenir proche ", souligne le cabinet.