" L'important, maintenant, ce sont les premières expériences et la stabilité "
" Le plus important, aujourd'hui, c'est la stabilité. Les hôpitaux doivent en première instance avoir l'occasion d'engranger une expérience du nouveau système de financement, afin que l'accent puisse complètement se déplacer de la quantité vers la qualité. "
Le gouvernement Michel 1er est en affaires courantes et le restera vraisemblablement un bon moment. Au cours de la législature écoulée, la ministre des Affaires sociales et de la Santé publique, Maggie De Block (Open VLD), a beaucoup investi dans un nouveau système de fi nancement pour les hôpitaux, entré en application ce 1er janvier pour les soins à basse variabilité (SBV).
Où en sommes-nous aujourd'hui ? Quels sont les détails qui restent à régler ? Comment ce dossier va-t-il évoluer dans un avenir proche et plus lointain ? Le cabinet De Block a accepté de répondre à nos questions.
Une seule pièce
L'architecture du nouveau financement hospitalier reste encore assez limitée, les SBV n'étant en effet qu'une pièce d'un bâtiment beaucoup plus vaste qui lie environ 10 % des honoraires. Les clés de répartition classiques ont toutefois été préservées et, pour l'heure, la réforme du Budget des moyens financiers (BMF) et le recalibrage des honoraires restent à entamer.
La question se pose donc assez logiquement de savoir quand et comment les médicaments et implants - et, dans un second temps, le BMF - vont être incorporés aux SBV.
S'agissant des premiers, l'Inami se penche actuellement sur leur intégration, souligne le cabinet. " Elle devrait intervenir d'ici au 1er janvier 2021. La réforme du BMF, elle, a déjà fait l'objet d'une première étude exploratoire partielle, consacrée à la ventilation du budget sur différents groupes de patients. "
Une étude de suivi reprenant les données d'un plus grand nombre d'hôpitaux sera débutée " prochainement ". " Sur la base de ces travaux, nous déciderons ensuite quelles facettes du BMF seront réattribuées au fi nancement groupé des différentes catégories de patients à faible variabilité, et comment ", explique le cabinet.
Honoraires ambulatoires
L intégration des honoraires ambulatoires (pour les trente jours qui précèdent et les trente jours qui suivent l'admission à l'hôpital) n'est prévue qu'à la cinquième phase du plan stratégique du 28 avril 2015 et n'est donc pas encore pour demain. La ministre examine néanmoins déjà des pistes de réflexion pour certains groupes de patients, par exemple en vue de l'inclusion de la trajectoire de soins pré- et postnatale des jeunes mamans (dans la foulée des projets-pilotes autour du raccourcissement du séjour à la maternité) ou de la revalidation après placement d'une prothèse de la hanche ou du genou.
" Tarifs EBP "
Les SBV recouvrent actuellement 57 groupes de patients. " Ce n'est évidemment pas un nombre défi nitif : dans le futur viendront s'y ajouter d'autres catégories de malades qui suivent une trajectoire standard ", souligne le cabinet. " Pour l'instant, ce qui prime, c'est toutefois la stabilité. Les hôpitaux doivent dans un premier temps avoir l'occasion d'acquérir une expérience du nouveau système. "
Une autre question qui se pose est de savoir si le montant prospectif par groupe de patients continuera à se baser sur les dépenses nationales médianes des années écoulées. " Nous examinons à présent la piste des "evidence-based practice tarifs" [reposant sur la somme des hospitalisations classiques et de jour, pondérée en fonction de l'activité dans les deux contextes, ndlr], qui permettrait de renforcer encore le lien entre financement et qualité des soins. "
Quid des soins à moyenne et haute variabilité ?
Le financement hospitalier est certes un chantier colossal, mais on peut se demander pourquoi la ministre n'a encore rien fait pour entamer la réforme des soins à moyenne ou haute variabilité... mais aussi comment cette approche se distinguerait de celle qui s'applique aux soins à basse variabilité.
Une étude du KCE a en effet mis au jour des recoupements assez conséquents et il est donc légitime de se demander s'il est vraiment possible de distinguer les soins à basse, moyenne et haute variabilité.
Demande d'avis
Le cabinet De Block renvoie au plan stratégique. " Le texte prévoyait en premier lieu une nette simplification des règles actuelles du BMF pour les soins à moyenne variabilité, et nous nous y tiendrons. Le budget national (fermé) prévu pour le BMF sera réparti sur la base de critères clairs et fondés afin que les soins justifiés soient adéquatement financés ; un certain nombre de demandes d'avis ont été lancées en vue de parvenir à des critères corrects. Nous avons aussi soumis au Conseil national des établissements hospitaliers des propositions concrètes concernant notamment l'intégration de certaines composantes de la sous-partie B4 aux sous-parties B1 et B2. Il ne reste donc plus qu'à attendre. "
Du côté des soins à haute variabilité, le cabinet rappelle qu'une étude a été réalisée à ce sujet par le KCE à la demande de la ministre. Publié en avril 2018, le rapport final rappelle notamment que des pays comme l'Allemagne, le Danemark, l'Estonie, les États-Unis (Medicare), la France et le Royaume-Uni organisent différemment les soins à haute variabilité ou difficiles à prédire, précisant que dans tous ces pays, certains éléments sont exclus du financement standard et font l'objet d'une couverture distincte - ainsi des groupes de patients tels que les grands brûlés, des produits (p.ex. médicaments coûteux), des hôpitaux spécialisés (p.ex. cliniques pédiatriques spécialisées) ou encore des individus dont les coûts sont sensiblement plus élevés ou plus faibles que la moyenne (" outliers "). Les modalités concrètes de l'exclusion peuvent être très différentes, mais le choix repose généralement d'une part sur les effets potentiels sur le système de santé et d'autre part sur des priorités sociétales telles que l'efficience et la qualité des soins. Le cabinet souligne que le rapport du KCE représente " d'ores et déjà " un outil important pour la définition d'une politique en matière de soins à haute variabilité.