Gérer le risque cardiovasculaire résiduel
Que peut-on aujourd'hui attendre des inhibiteurs de CETP et de PCSK9 dans la maîtrise du risque cardiovasculaire résiduel ? Quelles sont les stratégies actuelles ? Le point sur le sujet à la lumière des nouvelles recommandations européennes pour la prévention et le traitement des dyslipidémies. Le tout organisé sous les auspices du Belgian Lipid Club (XIIIème Symposium Lipides et athérosclérose).
De grandes études ont démontré le bénéfice des statines en termes de réduction de la morbi-mortalité cardiovasculaire. Mais il peut toujours subsister un risque résiduel indépendant de la baisse des LDL-cholestérol, notamment chez des patients qui présentent des triglycérides (TG) élevés ou des HDL-C abaissées. D'où la recommandation de prendre en compte l'ensemble des paramètres lipidiques. Dans ce contexte deux nouvelles voies sont explorées.
Une association qui a fait ses preuves
Nonobstant cette recherche prometteuse, d'autres associations ont fait la preuve de leur bénéfice en terme de maîtrise du risque cardiovasculaire résiduel. Entre autres, le couple fénofibrate-pravastatine à dose fixe, cible les patients à haut risque avec des taux de TG élevés avec HDL-C abaissées, une dyslipidémie typique du patient avec un syndrome métabolique ou un diabète1. Cette catégorie de patients est celle qui bénéficie le plus du traitement combiné avec une réduction de 27 % (p=0,005) du risque cardiovasculaire.
Les recommandations 2012
La dernière édition publiée5 par l'EAS/ESC met l'accent en prévention primaire, sur la stratification du risque cardiovasculaire en quatre catégories en s'appuyant sur la table SCORE calibrée pour la Belgique, avec un risque qui est maintenant nuancé par le taux d'autres paramètres (HDL-C, TG, apoB, Lp(a), hsCRP, homocystéine) ou un contexte d'obésité, de vie sédentaire, d'antécédents familiaux, de niveau social bas etc. On note aussi des cibles thérapeutiques plus strictes pour chaque catégorie de patients (LDL-C < 70 mg/dl en risque très élevé, < 100 mg/dl en risque élevé et < 115 mg/dl en risque modéré) et des cibles thérapeutiques plus diversifiées (cholestérol non-HDL et apoB) chez les patients à risque "élevé" ou "très élevé" avec une dyslipidémie combinée. Pour le traitement, les associations sont proposées en 2ème ligne si les cibles thérapeutiques ne sont pas atteintes avec les statines pour cibler plus efficacement le risque résiduel. C'est d'application chez le patient avec une insuffisance rénale chronique sévère. Chez le patient diabétique avec une insuffisance rénale chronique ou une pathologie cardiovasculaire ou des facteurs de risque, la cible en LDL-C est <70 mg/dl et <100 mg/dl pour tous les autres patients diabétiques. Enfin le suivi des paramètres d'efficacité par le profil lipidique et de la tolérance par les enzymes hépatiques et musculaires est à présent mieux détaillé pour harmoniser les prises en charge en pratique clinique. Avec le soutien de SMB