Insuffisance veineuse et SEP : débat clos
La sclérose en plaques (SEP) n'est pas liée à une insuffisance veineuse cérébrospinale chronique (CCSVI). C'est la fin d'un débat passionné qui a vu s'affronter les partisans et les détracteurs du stenting veineux jugé aujourd'hui inefficace et dangereux. Une équipe belge a apporté sa contribution en investiguant les flux veineux et du LCR par une IRM en contraste de phase, une technique d'évaluation moins sujette à caution que l'écho-doppler utilisé dans les premières études concluant à la nécessité de pratiquer un stenting chez les patients avec une SEP.
Depuis 2009, de multiples publications ont développé la théorie de l'insuffisance veineuse cérébro-spinale chronique (CCSVI) selon laquelle un dysfonctionnement du drainage veineux serait à l'origine de la sclérose en plaques. En particulier une étude publiée en 20091 proposait dans le décours de cette observation, de traiter par angioplastie, des sténoses dans les veines jugulaires internes et les veines azygos des patients atteints de SEP. On notait chez 65 patients, une amélioration significative des scores fonctionnels de la SEP et de la qualité de vie à un an.
Biais possibles
Le premier biais envisagé tient au fait que les patients stentés gardent leur traitement immuno-modulateur de base après le stenting, et qu'il est dès lors difficile de faire la part entre le bénéfice revenant au traitement médicamenteux et le bénéfice revenant à l'acte technique. Le deuxième caveat réside dans la technique d'évaluation utilisée, l'écho-doppler dont on sait que les résultats vont dépendre de beaucoup de paramètres tels que la position de la sonde, les facteurs d'angle par rapport aux veines et l'expérience de l'opérateur. Et petit à petit la tendance s'inverse. La technique perd de sa crédibilité avec deux présentations récentes à l'AAN qui ne montrent pas de différences significatives dans les mesures de la section transversale de la veine jugulaire interne ou des flux veineux intracrâniens chez 138 patients avec SEP versus des sujets sains ou présentant d'autres maladies cérébro-vasculaires.
Peu d'anomalies veineuses
Plusieurs études ultérieures2,3,4 utilisant les mêmes critères que ceux de l'étude de Zamboni, mettent peu ou pas d'anomalies veineuses en évidence parmi les patients avec SEP notamment aux stades les plus précoces de la maladie avec des résultats comparables entre patients et sujets témoins.
Une étude belge contributive
L'étude6 a inclus 19 patients avec une SEP et 21 sujets contrôles sains. Elle utilise comme technique de détection de l'occlusion non plus l'écho-doppler mais la technique d'IRM en contraste de phase avec synchronisation cardiaque. L'avantage sur l'écho-doppler est qu'elle permet d'analyser à la fois les flux artériels et veineux mais aussi les flux du liquide céphalo-rachidien.
Le débat est clos
En conclusion, le concept de CCSVI dans la SEP aura soulevé des débats passionnés depuis sa première publication. Mais aujourd'hui l'intérêt est retombé. Les dernières publications concluent toutes à l'absence de bénéfice du stenting. Une équipe belge apporte sa pierre à l'édifice. Les résultats qu'elle obtient, confirment l'absence de dysfonctions veineuses chez les patients avec une SEP et l'existence d'un réseau veineux complexe d'une grande variabilité interindividuelle, similaire à celui des sujets sains.
Références :