La goutte plus que jamais d'actualité !
Cela peut paraître étrange mais, en 78 années d'existence, jamais l' n'avait publié de recommandations officielles pour la prise en charge aiguë et chronique de la maladie goutteuse.
Une lacune à présent comblée avec la publication, dans la revue Arthritis Care and Research, de recommandations en deux volets, l'un consacré à l'approche pharmacologique et non pharmacologique de cette affection et le second centré sur la prophylaxie de la crise goutteuse lors de l'instauration d'un traitement visant à régulariser le taux d'acide urique.
Les fondamentaux
Pour le comité d'experts, l'anamnèse familiale et personnelle approfondie, l'examen clinique soigneux et le recours à l'imagerie médicale sont d'une importance capitale car ils vont guider le choix thérapeutique. Celui-ci est en effet dépendant de la présence et de l'intensité des symptômes articulaires, de la fréquence des crises goutteuses, de l'extension des atteintes articulaires (synovite, nombre et taille des tophis, articulations atteintes) et de la présence ou non de certaines comorbidités (cardiaques, rénales, etc). Autre élément fondamental, les mesures prophylactiques non pharmacologiques qui concernent principalement l'hygiène de vie comme la cessation tabagique, l'abstinence alcoolique, la perte de poids, l'exercice physique, une alimentation saine qui évitera les abats ainsi qu'une consommation excessive de viande ou de crustacés.
Traitement de fond
Un traitement visant à abaisser le taux d'acide urique sera proposé à tout patient qui présente deux ou davantage de crises douloureuses par an, 1 ou plusieurs tophis articulaires, une insuffisance rénale chronique et/ou une histoire de lithiases urinaires récidivantes. Ce traitement fera appel, en première ligne, aux inhibiteurs de la xanthine-oxydase comme le classique allopurinol ou le plus récent febuxostat. En cas de contre-indication ou d'intolérance à ces produits, on pourra envisager la prescription d'un uricosurique comme le probénécid qui chez nous, devra être prescrit sous forme magistrale. Le but sera d'atteindre un taux d'acide urique inférieur à 6 mg/dl. Le monitoring de l'acide urique se fera toutes les 2 à 5 semaines durant la titration et ensuite 2 fois par an une fois le taux requis atteint. En cas d'échec de la monothérapie par inhibiteurs de la xanthine-oxydase, on pourra envisager l'association avec un uricosurique. Dans les très rares cas rebelles, une molécule comme la rasburicase en IV pourra être tenté.
Traitement de la crise
Quatre grands principes gouvernent le traitement de la crise de goutte. Premièrement, commencer le traitement endéans les 24 h. Deuxièmement, ne pas arrêter un traitement chronique s'il existe. Troisièmement, en cas de douleur faible à modérée ( ≤ 6 sur échelle de 10) la monothérapie par colchicine, AINS ou corticoïdes est recommandée. En cas de douleur sévère, une bithérapie peut être envisagée. Le choix des substances est laissé au praticien en fonction du profil du patient. Quatrièmement, en cas de réponse inadéquate en 24 h, il faut, soit changer de monothérapie, soit passer à une bithérapie.
Prophylaxie
Lors de l'instauration d'un traitement chronique, il faut éviter la possible survenue d'une crise goutteuse en prescrivant de la colchicine (0.5-0.6 mg, 1 à 2 fois par jour) ou, en cas d'intolérance, de la prednisolone (≤ 10mg/j). Attention cependant à ne prescrire cette dernière que si c'est vraiment indispensable. Ce traitement prophylactique sera maintenu jusqu'à 3 mois après régularisation du taux d'acide urique pour les patients sans tophi et jusqu'à 6 mois pour les patients présentant des tophi mais en voie de résolution. La prophylaxie sera par contre maintenue tant que des signes de maladie active seront présents (tophi non résolus).