Spondylarthrite ankylosante : oui, non, pas encore ou jamais ?
Est-il possible de nos jours, en posant précocement le diagnostic de spondylarthropathie (SpA) - c'est-à-dire en identifiant l'inflammation précoce - d'éviter les lésions structurelles, à savoir l'ankylose dans le cas des SpA ? C'est la question à laquelle devait répondre le Dr Filip Van Den Bosch (UZ Gent). Il faut tout d'abord s'attaquer au problème du diagnostic.
Si l'on veut parler de diagnostic précoce, il faut s'écarter du mode de pensée classique des SpA. Généralement, la spondylarthrite ankylosante (SA) est l'élément central autour duquel s'articulent plusieurs maladies qui y sont liées par des caractéristiques cliniques, génétiques et radiologiques communes, telles que l'arthrite psoriasique, l'arthrite en cas de pathologies intestinales inflammatoires chroniques... Mais dans ce cas, il peut s'écouler un long délai entre les premiers symptômes et le moment où la maladie est diagnostiquée : le délai moyen est de 7 ans , explique le Dr Van Den Bosch.
La dorsalgie comme base de la classification
La classification des SpA repose sur des signes arbitraires qui ont également été adoptés comme critères diagnostiques : ainsi la sacro-iliite bilatérale doit être de grade 2 et l'unilatérale de grade 3. Néanmoins, en présence d'un grade 2 à droite et d'un grade 1 à gauche avec un tableau clinique positif, le diagnostic de SA est souvent considéré comme définitif malgré tout. Le stade terminal de la maladie (dorsalgie et syndesmophytes) est atteint par 0,1 à 0,2 % de la population seulement. D'où le désir d'également tenir compte du premier stade de la maladie au cours duquel la dorsalgie engendre quand même des problèmes et de la gêne mais ne peut être détectée radiologiquement (1,5 à 2 % de la population). La dorsalgie est l'élément essentiel par lequel tout commence, les anomalies structurelles progressives apparaissent plus tard. La nouvelle classification de l'ASAS pour le diagnostic des SpA, tant pour les maladies axiales que périphériques, suppose qu'il s'agisse de jeunes patients avec une dorsalgie chronique depuis au moins 3 mois, ayant débuté avant l'âge de 45 ans, avec une sacro-iliite à l'IRM plus une caractéristique supplémentaire (arthrite, uvéite, psoriasis, Crohn...) ou, s'ils sont HLA-B27 positifs, avec encore au moins 2 caractéristiques supplémentaires.
Progression de deux manières
Seul un certain nombre de patients atteints de SpA axiale non-radiologique développeront une ankylose. Les meilleures données relatives à cette progression proviennent d'une étude allemande : sur 100 patients souffrant de polyarthrite indifférenciée, susceptible d'être une SpA, 50 à 60 % ont évolué vers une ankylose après 5 à 10 ans, 25 % restent avec une SpA indifférenciée non radiographique et 25 % évoluent autrement, par exemple vers une arthrite psoriasique. " D'après la cohorte Giant (Gent inflammatory artritis and spondylitis cohort), nous savons que - et ceci semble en harmonie avec les données allemandes antérieures - le BASDAI, la douleur totale et le BASFI sont comparables entre les patients atteints de SA et ceux souffrant de SpA axiale non radiographique. Le nombre de manifestations extra-articulaires est également similaire. "
Où est la différence ?
C'est ce qu'a révélé une récente étude néerlandaise1 : pour la même gêne rapportée par le patient, les patients souffrant de SA affichent des paramètres inflammatoires plus élevés : CRP (8,0 versus 3,8 ng/ml) et lésions inflammatoires à l'IRM (2,0 versus 0,0) par rapport aux patients souffrant de SpA axiale non radiographique. " Ce qui est également frappant, c'est que l'on a observé aussi souvent un BASDAI >4 (qui est un point critique pour débuter un traitement) qu'un BASDAI ≤ 4 dans les deux groupes. Les patients souffrant de SA présentent un statut inflammatoire plus élevé, indépendamment du statut BASDAI. "