" Le problème, c'est l'implémentation des directives en matière d'entorses de la cheville "
Oubliez les radios à gogo et les plâtres : mieux vaut opter pour un bandage élastique, un tape ou une orthèse... et débuter la rééducation par l'exercice le plus rapidement possible. Le Centre Fédéral d'Expertise des Soins de Santé (KCE) s'est attaché tout récemment, en collaboration avec l'université de Gand, à affiner les recommandations cliniques pour le diagnostic et le traitement des entorses de la cheville. Le projet était dirigé par le Pr Philip Roosen.
Un examen clinique basé sur les règles d'Ottawa permet d'exclure une fracture avec un degré de certitude élevé, et une radio ne sera indiquée qu'en cas de résultat suspect. Par ailleurs, mieux vaut éviter les plâtres au profit d'un bandage élastique, tape ou orthèse et instaurer le plus rapidement possible une rééducation par l'exercice : seules les entorses très sévères justifieront éventuellement une immobilisation au moyen d'une contention rigide. Voilà en quelques mots la teneur des recommandations formulées tout récemment par le KCE. Rien de nouveau sous le soleil, tous les spécialistes en orthopédie vous le diront. Seulement voilà : ce ne sont généralement pas eux qui sont en première ligne pour accueillir les patients victimes d'une lésion à la cheville, mais plutôt les généralistes et les urgentistes.
" Ces recommandations ne sont pas nouvelles ", souligne le Dr Philip Roosen, professeur à la faculté de Kinésithérapie et des Sciences de la Revalidation de l'université de Gand. " Nous disposons déjà d'une foule de directives, mais elles restent encore trop peu appliquées. C'est vraiment au niveau de leur implémentation que se situe le plus gros problème. Lors de la rédaction de ce nouveau texte, nous avons donc choisi de mettre d'emblée autour de la table toutes les parties concernées : généralistes, kinés, urgentistes, radiologues, médecins du sport, orthopédistes, etc. Qui est confronté le premier à une cheville foulée ? Le généraliste ou l'urgentiste. Aux urgences se pose le problème purement pratique du (manque de) temps : tout doit aller vite. Dans ce contexte, une radio a l'avantage, en permettant au médecin de se faire une idée de la situation en un coup d'oeil, de déboucher un diagnostic rapide. Mais évidemment, il s'ajoute aussi à cela un élément financier, puisqu'il s'agit d'un acte technique qui génère des rentrées financières. Si celles-ci disparaissent, il faut compenser ce manque à gagner autrement. Le financement des prestations techniques est un problème important dans notre système de santé, que nous devons vraiment nous attacher à examiner. "
Généralistes
Les comportements des généralistes sont-ils également susceptibles évoluer ? " Il ressort d'une enquête que nous avons réalisée auprès des médecins de famille que la moitié environ ne respecte pas les recommandations existantes. Cela découle probablement avant tout d'un problème de formation, car on observe tout de même que les plus jeunes sont mieux familiarisés avec les directives et la notion de prise de décision éthique et qu'ils ont donc tendance à assimiler plus facilement les recommandations. Mais d'un autre côté, cela comporte évidemment un risque de ne plus voir au-delà des données evidence-based... "
Pour les plâtres non plus, la mise en pratique des guidelines ne va pas de soi. " Le processus nous a pris près de deux ans ", souligne le Pr Roosen. " Toutes les disciplines y ont été impliquées, mais il n'existe pas de vrai consensus sur ce point, même parmi les orthopédistes : certains choisissent de plâtrer d'emblée, tandis que d'autres n'utilisent cette option qu'en dernier recours, dans des circonstances extrêmes. "
Enfin, précisons que les enfants et les sportifs sortent du champ d'application des recommandations du KCE. " Pour ce qui est des premiers, des contacts ont été pris avec des urgentistes pédiatriques pour mettre la question au point. Il serait toutefois nécessaire d'avoir une meilleure idée de l'incidence du phénomène, mais aussi de décider si nous allons nous borner à une revue systématique de la littérature ou aller plus loin dans l'analyse. Quant aux sportifs... sur la base de cette nouvelle recommandation, mon petit doigt me dit que nous parviendrons aux mêmes conclusions chez eux que dans la population générale. Mais mon petit doigt n'est évidemment pas une source scientifique. "