" La brachythérapie mérite une place à part entière dans le traitement du carcinome de la prostate "
C'est ce que déclare Jean-Marie de Meyer, professeur clinique en urologie. Il a déjà acquis une longue expérience avec cette technique de traitement à l'hôpital gantois Jan Palfijnziekenhuis et va à présent l'appliquer à l'hôpital Brugmann de Bruxelles.
De nos jours, la majorité des cas de cancer de la prostate sont diagnostiqués de manière précoce sur base du taux sanguin de PSA. Généralement, les patients sont encore asymptomatiques et il s'agit souvent de tumeurs T1 et T2, à faible degré de malignité. Dans cette population sélective de patients, diverses modalités de traitement peuvent être utilisées, telles que la " surveillance active ", la prostatectomie radicale, la radiothérapie externe ou la brachythérapie.
Journal du Spécialiste : Quelle est la place de la brachythérapie dans cet éventail thérapeutique ?
Pr de Meyer : Selon les directives européennes, la brachythérapie est principalement indiquée pour les cancers de la prostate à faible risque, avec un score de Gleason 3+3 et un PSA de maximum 10 ng/ml ; elle peut aussi constituer une option chez les patients qui présentent un risque un peu plus élevé, avec un score de Gleason de 3+4 et un PSA de maximum 10, ou avec un score de Gleason de 3+3 et un PSA de maximum 20. Ce sont là grosso modo les indications classiques de cette technique. Les indications autorisées par la législation belge sont plus larges. Chez nous, la brachythérapie est remboursée pour les cancers de la prostate T1 et T2, avec un score de Gleason de maximum 7 et un PSA de maximum 20.
JdS : Existe-t-il des publications sur les résultats à long terme ?
Pr de Meyer : Différentes études dotées d'un suivi d'au moins 12 ans ont été publiées il y a quelques années. Celles-ci révèlent que les résultats obtenus avec la brachythérapie chez les patients à risque faible et modéré sont exactement identiques à ceux obtenus avec les deux autres traitements classiques, à savoir la prostatectomie et la radiothérapie externe. Il s'agit principalement d'études américaines car la brachythérapie est pratiquée bien plus souvent aux États-Unis que chez nous. En Belgique, on observe les proportions suivantes : sur 6.000 cas, la moitié des patients environ subit une prostatectomie, un tiers subit une radiothérapie externe et un patient sur six bénéficie d'une brachythérapie. Aux États-Unis, 50% des cancers de la prostate sont traités par brachythérapie.
JdS : Comment explique-t-on cette forte différence entre les deux continents ?
Pr de Meyer : Cette différence s'explique principalement par les grandes distances. En effet, la brachythérapie s'effectue en un traitement unique qui nécessite une hospitalisation très courte et peu de soins post-interventionnels, lesquels peuvent être assurés par le médecin traitant. Ceci n'est évidemment pas le cas pour les deux autres modalités de traitement.
JdS : La brachythérapie présente donc des indications plutôt larges ?
Pr de Meyer : En effet. Grâce aux récents résultats, nous pouvons actuellement proposer, la conscience tranquille, la brachythérapie aux patients qui présentent un risque faible et modéré. De plus, la brachythérapie peut être utilisée en tant que " boost " en association avec la radiothérapie classique, afin de limiter ainsi la dose totale d'irradiation externe. On promet également un grand avenir à la thérapie focale, traitant uniquement la tumeur elle-même. Cette approche est rendue possible grâce à la localisation très précise des tumeurs par les techniques d'imagerie. Et la brachythérapie, dont la technique est à présent totalement au point, se prête parfaitement à ces traitements focaux. Les grains radioactifs peuvent être placés avec une précision au millimètre, alors que la précision de la radiothérapie externe est de 5 mm au maximum.
JdS : Comment explique-t-on que la brachythérapie n'est pas plus souvent pratiquée dans notre pays ?
Pr de Meyer : Ceci s'explique en premier lieu par le fait que la brachythérapie est un travail d'équipe. Elle exige une très bonne collaboration entre un radiothérapeute, habitué à cette forme de traitement, un radiophyscien et un urologue. Il faut donc trois personnes auxquelles s'ajoute encore un infirmier spécialisé. Les hôpitaux ne disposent pas tous de ces possibilités ni de médecins qui s'intéressent à cette technique. Chaque spécialiste promeut souvent le traitement auquel il est lui-même habitué et, dans le cas de la brachythérapie, il faut naturellement franchir certaines barrières entre spécialités.
JdS : Quels effets indésirables doit-on considérer ?
Pr de Meyer : Du point de vue de la miction, on observe une augmentation passagère de ce qu'on appelait auparavant le " prostatisme ", à savoir urgenturie, nycturie, dysurie,... C'est pourquoi la brachythérapie est contre-indiquée chez les patients qui présentent déjà au préalable ces symptômes à un degré sévère. Ceci est également valable en cas de volume prostatique dépassant les 50cc. On n'observe jamais d'incontinence post-opératoire et les symptômes intestinaux se limitent à une éventuelle exacerbation d'affections préexistantes, comme par exemple les hémorroïdes. En ce qui concerne la fonction sexuelle, on peut dire qu'elle reste inchangée dans 60 à 75% des cas et que les patients chez lesquels un problème se déclare peuvent être aidés avec les actuels inhibiteurs de la PDE-5. Néanmoins, on observe une diminution du volume de l'éjaculat en raison du rétrécissement de la prostate.
JdS : Vu que l'on utilise du matériel radioactif, il faut peut-être également prendre des précautions en termes de radioprotection.
Pr de Meyer : On implante par voie périnéale environ 60 à 70 grains d'iode radioactif, un isotope doté d'une demi-vie de 60 jours. Par conséquent, après l'implantation, le patient constitue par principe une source d'irradiation. L'irradiation effective atteint 1 cm et l'on ne détecte plus aucune radioactivité à 14 cm. Certaines mesures de précaution doivent donc être prises durant les premières semaines qui suivent l'intervention ; il faut par exemple rester à une distance d'un mètre des femmes enceintes, ne pas prendre d'enfants sur les genoux, utiliser un préservatif en cas de rapport sexuel et ainsi de suite. Cette radioprotection est tout à fait au point. On prévoit même des mesures de précaution en cas de décès prématuré et d'incinération et ces mesures ne posent aucun problème.
JdS : Quand débutera-t-on la brachythérapie pour carcinome de la prostate à l'hôpital Brugmann ?
Pr de Meyer : Nous venons de recevoir toutes les autorisations et le premier patient est prévu pour le 1er juillet.