Prostatectomie radicale, le premier choix
C'est le Pr Hendrik Van Poppel (KU Leuven) qui présentait à San Diego la 'EAU lecture' où il défendit, avec le brio qu'on lui connait, la thèse que le cancer de la prostate à haut risque constitue la meilleure indication pour réaliser une prostatectomie radicale.
Le cancer de la prostate reste une maladie létale, même si, heureusement, ce n'est plus le cas que dans une minorité de patients. " Il faut se rendre compte qu'outre les patients avec un cancer de la prostate métastasé ou ceux qui présentent une invasion des ganglions lymphatiques, ce sont également les patients avec un cancer de la prostate localisé mais à haut risque et ceux qui ont une forme localement avancée qui sont susceptibles de mourir de la maladie ", explique le Pr Van Poppel. " Actuellement, ce type de patients est souvent traité avec des hormones et une radiothérapie, mais je suis persuadé que la chirurgie reste une option thérapeutique de choix ".
Une tendance à traiter par radio- et hormonothérapie
" Il y a une dizaine d'années, les urologues étaient quelque peu déçus des résultats de la chirurgie, parce qu'ils étaient souvent confrontés à des marges de résection positives ou une maladie avancée avec une invasion des ganglions ", rappelle Hein Van Poppel. " Après l'étude de Bolla, en 2002, qui a montré que l'association d'une hormonothérapie et d'une radiothérapie donnait de meilleurs résultats que la radiothérapie seule, l'association est devenue un standard thérapeutique. Ces résultats n'ont cependant jamais été réellement comparés avec ceux de la chirurgie dans une étude clinique chez le même type de patients ". Le Pr Van Poppel rappelle, par ailleurs, une étude réalisée par Steven Joniau qui a comparé des taux de survie spécifiquement liés au cancer en cas de prostatectomie radicale, combinée dans certains cas à la radiothérapie et éventuellement, mais plus rarement à l'hormonothérapie. Ces données ont montré qu'après 15 ans des taux de CSS (survie spécifique au cancer) compris entre 76 et 84%, des chiffres tout à fait comparables avec ceux obtenus avec une radiothérapie et 3 ans d'hormonothérapie.
Pr Hein Van Poppel : " Dans les formes localisées et réséquables de cancer de la prostate à haut risque, la prostatectomie radicale occupe, selon moi, une place de premier choix. Je réserverais la radiothérapie au traitement adjuvant ou de sauvetage, tandis que l'hormonothérapie devrait être postposée aussi longtemps que possible l'hormonothérapie ".
Prostatectomie ou radiothérapie ?
Il n'existe pas d'étude clinique prospective randomisée permettant de donner des arguments définitifs en faveur d'un traitement plutôt que l'autre. L'option radiothérapie implique d'y associer une hormonothérapie de déprivation androgénique. " Or, on sait que, même si la durée optimale conseillée pour l'hormonothérapie a tendance à tourner autour des 18 mois plutôt que les 3 ans qui avaient cours jusqu'ici, le traitement est susceptible de faire de sérieux dégâts ", souligne le Pr. Van Poppel. " Rappelons l'étude de Saigal qui a montré sur une série de plusieurs milliers de patients que lorsqu'on associait à une radiothérapie ou une prostatectomie radicale un traitement de déprivation androgénique, pendant 36 mois, on observe à 5 ans une différence significative (p<0.001) en termes de mortalité cardiovasculaire, avec un risque multiplié par 1.2 chez les patients sous ADT. D'autres études montrent que même une durée limitée d'hormonothérapie semble potentiellement néfaste. ". La radiothérapie, quant à elle, est susceptible de provoquer une toxicité au niveau génito-urinaire et gastro-intestinal, aiguë et à terme, ainsi qu'une fatigue liée à la radiothérapie avec modulation d'intensité, sans oublier le risque de cancers vésicaux et rectaux secondaires. Des données récentes portant sur les résultats fonctionnels spécifiques à la maladie à 15 ans chez des patients traités pour un cancer de la prostate localisé montrent qu'il n'y a pas d'avantage en termes de fonction urinaire, sexuelle ou intestinale pour l'un ou l'autre traitement.
Résultats oncologiques
" Les résultats oncologiques restent, bien entendu, le critère le plus important pour évaluer le traitement d'un cancer ", note Van Poppel. A cet égard, il rappelle l'étude suédoise présentée en LBA au récent congrès de l'EAU comparant 21533 patients ayant subi une prostatectomie radicale et 12982 patients traités par radiothérapie pour un cancer de la prostate (registre national suédois cancer de la prostate), la plus grande série à ce jour. L'observation porte sur la mortalité spécifique à la maladie ce qui constitue, selon le Pr Van Poppel, le meilleur moyen d'évaluer un traitement localisé. Elle montre que chez les patients avec un cancer localisé à risque élevé, la mortalité liée au cancer est significativement plus élevée dans le groupe ayant reçu une radiothérapie. Dans les stades avancés, métastasés, la mortalité est assez comparable tandis que dans les formes à faible risque l'avantage va également à la prostatectomie radicale. " C'est à mon avis la preuve la plus solide plaidant en faveur de la prostatectomie radicale chez ce type de patients ", conclut-il.
Arguments en faveur de la prostatectomie radicale
• Bonne survie globale et excellente survie liée au cancer, en monothérapie ou association.
• Au moins 20% des patients n'ont pas une anapath à haut risque.
• Evite la toxicité aigüe et retardée de la radiothérapie ainsi que le risque de cancers secondaires.
• Contrôle optimal sur le plan local, évite les syndromes du bas appareil urinaire et les complications locales tardives.
• Evaluation claire de la situation et possibilité de traitement de sauvetage.
• Permet d'évaluer la nécessité de l'hormonothérapie et éventuellement de postposer celle-ci.