Fondation Roi Baudouin: Des solutions contre la pléthore de certificats
La Fondation Roi Baudouin (FRB) a publié cette semaine le rapport final, réalisé en collaboration avec Le Journal du médecin, sur le poids des certificats médicaux de tous ordres qui pèsent sur le quotidien des médecins généralistes et de certains médecins spécialistes. La FRB émet, comme le veut la tradition, plusieurs recommandations dont elle espère que celles-ci seront relayées au sein des autorités.
Le Journal du médecin (n°s...) a déjà consacré de longues pages aux étapes intermédiaires de l'enquête de la FRB sur les certificats qui minent la vie des généralistes. Cette semaine ont été présentées, devant un parterre choisi, les conclusions et les recommandations finales. L'ambition de la FRB est de dresser un état des lieux, dégager des solutions et sensibiliser le public et les autorités.
D'emblée, l'enquête observe que 81% des 711 médecins interrogés estiment la charge liée aux certificats médicaux trop importante. Une large majorité (82%) souhaite qu'on agisse pour la réduire. 91% estiment que ces certificats nuisent à la relation avec le patient, 84% ont des problèmes éthiques par rapport à cela, 74% estiment que cela écorne le secret médical. Plus grave encore : 57% mentionnent " des problèmes avec le diagnostic lui-même ".
Les types de certificat réclamant en priorité une action énergique pour en réduire la quantité sont, par ordre décroissant :
-les certificats " parapluie " comme l'obtention du remboursement d'un voyage pour maladie, l'incapacité à voter, l'aptitude à la danse ou à la... pétanque ou la recommandation de placer un bébé en crèche dans une position donnée. Ces certificats sont en forte augmentation car, théoriquement, toute association peut en demander un. La FRB recommande une instance neutre qui les évalue et en limite le nombre, en l'absence de toute structure qui puisse s'en occuper à ce stade. 91% des médecins sont d'accord avec cette option. Le rapport souligne que seuls les MG sont conscients du problème. En parallèle, les associations de médecins pourraient donc contacter les institutions à l'origine du phénomène comme les crèches.
-les certificats sociaux, c'est-à-dire liés à l'obtention d'avantages sociaux comme une allocation handicapé et la carte de stationnement qui va souvent avec. Les formulaires dits 3 et 4 sont particulièrement problématiques avec leurs 14 pages à remplir sans raison véritable. Les médecins se plaignent, outre la charge de travail, de l'absence de retour et de leur mise en porte-à-faux par rapport au patient déçu. Trois solutions rencontrent l'adhésion forte des MG : la présélection par une assistante sociale ou une paramédicale (74% y sont favorables mais une minorité est très réticente face à l'idée de confier cela à des paramédicaux), la simplification (87%) et une meilleure informatisation (75%). A cet égard, la Direction générale Personnes handicapées du SPF Sécurité sociale (DGPH) a déjà commencé cette simplification. Les formulaires 3 et 4 ont été remplacés par un formulaire simplifié " évaluation du handicap ". La partie autonomie peut être remplie par une infirmière ou même un proche. Des plateformes en ligne Communit-e et Handiweb existent déjà. A titre d'exemple, toute personne en chaise roulante aura automatiquement une carte de parking ad hoc. Le projet OPTIFED va automatiser entièrement les demandes d'allocations sociales via le Sumehr, transmises à la ehealthbox de la plateforme eHealth. Le médecin sera donc progressivement sollicité uniquement pour expertise médicale car les médecins contrôleurs de l'Inami et de l'Awiph auront accès à ces données. La Fondation Roi Baudouin souligne qu'il faudra communiquer l'existence de ces outils et que tout se fera progressivement avec une cohabitation provisoire avec les certificats papiers.
-les certificats chapitre IV. Ici, l'Inami et les mutuelles peuvent agir. Parmi quatre pistes, la simplification de la règlementation score à 65% des sondés suivie de très loin par un DMI " plus évolué " et, en dernier lieu (8,4%) via " une réflexion commune avec les mutualités ". La Fondation se réfère ici à la mise en place de MyCarenet, le système d'échange de données électroniques en matière d'accord du médecin-conseil (lire aussi page 8 la suppression de la carte SIS). MyCarenet, rappelons-le démarrera lentement début 2014 (Nous y reviendrons).
A côté de cet interface, le chapitre II (accord a posteriori) utilisé pour les statines, les IPP et les antiasthmatiques est amené à se développer. Dans un avenir proche, le médecin consultera en ligne les accords existants pour son patient. En cas de refus (ou d'accord), celui-ci sera signifié rapidement. En mode " synchrone " et immédiat s'il n'y a pas d'annexes à envoyer au médecin-conseil, en mode différé (asynchrone) s'il y a des annexes qui méritent examen. La Fondation insiste pour que ce système arrive dûment aux oreilles des médecins dont un nombre important ne semble pas au courant du projet. La FRB recommande de s'inspirer de l'application SAFE qui s'applique à des médicaments qui devraient déboucher sur un accord automatique. Lorsque l'EBM est suffisamment étayée, on pourrait faire passer un nombre important de médicaments en chapitre II.
-les certificats scolaires. Comment attester qu'un élève ne pouvait assister aux cours alors que le diagnostic est posé le soir et que les symptômes ont disparu ? C'est une des complications de ces certificats. Les médecins sont donc 81% à recommander que les parents prennent leur responsabilité jusque 48 heures d'absence, limitée par un quota annuel. En résumé, la situation actuelle souffre du fait qu'un certificat médical a plus de poids que la parole des parents et au fait que le cadre normatif des écoles est peu connu par les médecins et les parents. La Fondation mentionne le certificat d'éducation physique simplifié et le certificat " dixit " qui permet de souligner un problème social ou familial de l'enfant, sans oublier le rôle du Service de Médiation scolaire wallon.
La FRB conclut à l'importance de mettre en place ces solutions étant donné la pénurie croissante de professionnels de santé.
Nicolas de Pape
La pléthore de certificats est aussi sociétale
Dans ses recommandations, la Fondation Roi Baudouin explique que les certificats sont parfois liés à la situation sociale précaire des patients et la peur de perdre certains avantages comme les allocations familiales.
Le MG consacre dix heures par semaine aux tâches purement administratives et sept minutes d'administration en moyenne par contact-patient, révèle l'enquête de la FRB. Mais le médecin a surtout l'impression d'être réduit à un rôle de " fournisseur de papier ". En outre, la relation patient-médecin est mise à mal par la pression que peuvent exercer les patients pour l'obtention de ces certificats. Hélas, les autorités sont peu conscientes du poids qui pèse sur les médecins, estiment les chercheurs.
Heureusement, les choses bougent : l'informatisation des soins permettra d'accélérer certaines procédures (comme My Carenet). " Il est important d'impliquer les utilisateurs très tôt dans le développement d'un nouvel outil, pour être sûr qu'il en sorte 'quelque chose d'applicable sur le terrain' ", souligne la FRB.
Fidèle à sa raison d'être sociale, la Fondation observe un lien évident entre demandes de certificats et crise économique. Ainsi de l'absentéisme scolaire : le camoufler via un certificat bidon permet d'éviter le spectre de la perte des allocations familiales. " Les gens en situation précaire font tout pour faire valoir leurs droits ", fait observer la Fondation. Le rapport observe en parallèle " une tendance forte à la déresponsabilisation en même temps qu'une tendance à médicaliser les problèmes sociaux et familiaux ".