Vivre ou survivre dans la rue
Responsable du Service d'appui santé mentale et exclusion sociale de l'Hôpital Saint-Anne à Paris, unité d'accès aux soins psychiatriques pour exclus formant également des praticiens à l'intervention auprès de ces malades, Alain Mercuel nous emmène à la rencontre de ces " habitants de nulle part ". Ceux pour qui la vie dans la rue ne peut qu'aggraver une santé mentale défaillante. Plus de 30 % présentent des troubles psychiatriques.
Chef de service à l'Hôpital Sainte-Anne, ce psychiatre était l'invité, en décembre, d'un colloque de la SRMMB (Société royale de médecine mentale de Belgique), organisé en partenariat avec la Fondation privée Alodgî qui promeut l'intégration sociale par le logement et le travail des personnes atteintes d'un trouble psychiatrique chronique. Engagé sur le terrain auprès des SDF, il a raconté des bouts d'histoire de vie et de survie qui se jouent chaque jour dans la rue, été comme hiver. " La rue ne rend pas fou, au sens clinique du terme, elle fait énormément souffrir et accentue les troubles mais ne rend pas schizophrène ", relève ce psychiatre dont le témoignage contribue à changer le regard sur ces exclus, à comprendre les enjeux du soin psychique dans la rue et à repenser le lien que l'on peut tisser même avec les plus fragilisés par leurs troubles. Et de rappeler qu'une personne sur trois à la rue sur trois présente un trouble mental grave : angoisse, dépression ou psychose, dans un intéressant ouvrage sur le sujet (1).
L'enquête Samenta, consacrée à la santé mentale et aux addictions des Franciliens sans logement à laquelle il a participé, a établi que 32% des personnes vivant en précarité présentent un trouble psychiatrique sévère, parmi lesquels 13% d'états psychotiques comme schizophrénie ou délires paranoïaques. Ces troubles ne concernent d'ordinaire que de 1 à 2% de l'ensemble de la population... Les états dépressifs graves sont plus fréquents : 7% contre 4,2% pour la population générale. Les états anxieux invalidants, notamment post-traumatiques, sont deux fois plus nombreux. Dans un tel état d'anorexie sociale et d'abandon de soi, le suicide n'est pas loin : 12% de risques suicidaires contre 5% dans la population générale. Et si l'on se concentre sur les plus jeunes, le constat s'aggrave avec un pourcentage global des psychotiques de 40% chez les 18-25 ans. Médecins du Monde avait déjà effectué une enquête de rue à la fin des années 90 et repéré qu'un quart des personnes sans famille et domicile fixe avaient quitté le domicile parental à 16 ans. Un mal-être et des parcours chaotique qui remontent souvent loin dans le temps.
Qui sont ceux qui en arrivent là ? Quels sont les facteurs de risque cumulés qui peuvent conduire à l'exclusion ? Comment soigner la souffrance psychique dans de telles situations ? Alain Mercuel ne le sait que trop bien : " Les SDF ne demandent rien ! ", lâche-t-il devant un auditoire captant ses mots dans un silence religieux seulement interrompu de temps à autre par une note d'humour. Il importe de décoder leur demande implicite, comme lorsqu'un d'eux vient s'installer à seulement 20 mètres de l'entrée de l'hôpital... " Si l'on ne décode pas leur appel à l'aide, c'est qu'on ne sait pas lire ", réagit à vif le psychiatre. " Et dire que c'est leur choix, c'est une manière d'échapper à leur venir en aide ".
Rencontre du 3e type...
Chez ces personnes de " 3e type " avec tous les pièges rituels, comme le médecin les qualifie, vivre dans la rue entraine rapidement des troubles réactionnels, notamment une phase de décrochage de quatre à six mois et de résistance qui va faire le lit de la dépression. On voit alors des maladies s'installer rapidement : tuberculose, syphilis, HIV, HTA non traitée, survenue de complications de maladies chroniques comme le diabète ou des cirrhoses. " Ils deviennent alors aussi gris que le bitume et basculent dans l'urgentisation ", souffrant d'anxiété, dépression, états post-traumatiques, psychosomatisation. Et outre la violence et maltraitance dont ils sont souvent victimes, des troubles de conduite et de personnalité.
La prudence s'impose au moment du diagnostic et certainement de " ne pas faire de copier-coller à la rue ", mais vraiment du cas par cas, avertit le psychiatre. " La clinique à la rue est très difficile, le tout nimbé d'alcool utilisé comme antidépresseur... L'ivresse a une autre conséquence délétère ; elle masque les symptômes et empêche de repérer la maladie mentale. C'est l'une des difficultés auxquelles on se heurte pour établir un diagnostic. La paranoïa, par exemple, est presque une attitude de survie dans un milieu où règne la violence. " Comment faire pour ne pas nuire ? En n'étant pas malfaisant. En n'offrant pas, par exemple, un repas copieux et lourd à quelqu'un qui n'a plus mangé depuis plusieurs jours... Ce n'est donc pas juste un toit qu'il faut donner mais tout un accompagnement qui doit s'inscrire dans le temps, dans le respect de l'autonomie. " Faut-il prodiguer du soin ou du lien ? Je suis plus partisan du second. On passe notre temps à récuser le diagnostic psychiatrique. La rue est le réceptacle de l'exclusion. Il faut se donner les moyens d'aller rencontrer ces personnes, déstigmatiser et certainement ne pas utiliser la psychiatrie comme un volant magnétique de contrôle de la misère ", conclut ce médecin spécialiste.
1. Alain Mercuel, " Souffrance psychique des sans-abri, vivre ou survivre ", aux éditions Odile Jacob, novembre 2012.