Mortalité post-arthroplastie : Peut mieux faire...
La mortalité à 90 jours a diminué de moitié grâce notamment à l'approche chirurgicale postérieure et une thromboprophylaxie médicamenteuse ou mécanique (contention) mais ce n'est pas suffisant. Il reste encore d'autres pistes à explorer...
Les progrès de la technique chirurgicale et la thromboprophylaxie généralisée ont fait passer la mortalité post opératoire de 0,6% à 0,3% au terme de cette étude de 2013 menée sur 409.096 patients opéré de la hanche entre 2003 et 2011. Parmi les facteurs d'amélioration, les auteurs ont identifié la rachianesthésie (HR = 0,85, p=0,019), un abord postérieur (HR = 0,82, p= 0,001), le recours à l'héparine (HR = 0,79, p = 0,005) et à la contention mécanique (HR = 0,85, p = 0,036). Des facteurs péjoratifs ont aussi été identifiés comme des antécédents cardiaques, une maladie hépatique ou une affection rénale sous-jacente. C'est une étape de plus qui est franchie dans la voie de la réduction de la mortalité mais de l'avis même des auteurs de l'article, il reste des pistes d'amélioration encore inexplorées. C'est l'une d'entre elles que cette nouvelle étude a testé dans l'arthroplastie de hanche ou du genou.
Petits gestes, grands effets
Cette nouvelle étude2 a inclus 4.500 patients opérés pour une arthroplastie totale de la hanche ou du genou, randomisés selon qu'ils sont suivis par un protocole traditionnel ou par un programme amélioré consistant à réduire le stress associé à la chirurgie et à minimiser les effets systémiques chez le patient. En particulier, le patient est admis le jour même de l'intervention, les cathéters urinaires sont évités de manière à ne pas limiter les activités, une anesthésie locale est pratiquée à la fin de la procédure et les patients sont encouragés à se mobiliser rapidement. Les bénéfices en termes de survie sont évalués dans les deux ans qui suivent l'intervention. Les résultats montrent un taux de mortalité postopératoire de 3,8% dans le groupe suivi classiquement versus 2,7% dans le groupe traité de façon intensive. Le taux de survie jusqu'à 3,7 ans est significativement meilleur chez les patients sous programme amélioré. Pour les auteurs, ce bénéficie s'expliquerait par la réduction du stress chirurgical, des complications post-opératoires, des transfusions et de la durée d'hospitalisation.
Réf.
1.Hunt P, et al. 90-day mortality after 409 096 total hip replacements for osteoarthritis, from the National Joint Registry for England and Wales: a retrospective analysis. The Lancet 2013;vol382:1097-1104
2.Savaridas T, et al. Reduced medium-term mortality following primary total hip and knee arthroplasty with an enhanced recovery program. A study of 4,500 consecutive procedures. Acta Orthop. 2013 Feb;84(1):40-3