Douleur chronique : Des recommandations pour la prescription d'opioïdes
Un traitement par opioïdes est difficile à gérer. Il expose aussi au risque de détournement à des fins de toxicomanie. Un coup d'oeil sur les recommandations en vigueur dans ces recommandations faites de recommandations !
Dans le traitement de la douleur chronique, l'utilisation d'opioïdes est régie par des recommandations destinées à guider le prescripteur dans sa démarche. Elles tiennent compte des études d'Evidence Based-Medicine et du risque de détournement de ces produits à des fins de toxicomanie. Ce risque est loin d'être anecdotique avec notamment aux Etats-Unis, une augmentation significative du nombre de décès par overdose. On note aussi une extension des indications de ces molécules à des pathologies qui ne le justifie pas comme la fibromyalgie ou les lombalgies chroniques. Les recommandations actuelles prônent la limitation des doses à 90 ou 200 mg équivalent morphine/j, le recours à une titration et une réduction des posologies de 25 à 50% lors de la rotation d'opioïdes.
13 recommandations collationnées
Cette nouvelle revue1 a collationné 13 recommandations publiées, choisies pour leur pertinence selon les scores AGREE 2 et AMSTAR. Toutes attirent l'attention sur la nécessité d'obtenir l'accord écrit du patient, de réduire autant que possible les doses et de procéder à des dosages urinaires pour évaluer le risque. Une anamnèse complète est indispensable, incluant la connaissance des traitements antérieurs et des antécédents familiaux. Le diagnostic doit être le plus précis possible avec une évaluation de la demande d'opioïdes sur base d'échelles d'appréciation. Il est recommandé de stratifier les patients selon trois niveaux de risque de mauvaise utilisation (faible, moyen, élevé) en prenant aussi en compte les objectifs thérapeutiques et les contre-indications relatives aux opioïdes (alcoolisme, pathologie respiratoire, toxicomanie, usage de benzodiazépines, antidépresseurs, etc.).
Réf.
Nuckols TK, et al. Opioid prescribing: a systematic review and critical appraisal of guidelines for chronic pain. Ann Intern Med 2014;160(1):38-47