Quelle est la chirurgie d'avenir pour l'épilepsie?
Malgré les avancées réalisées en imagerie médicale et l'expérience neurochirurgicale, la chirurgie n'est pas parvenue au cours des 20 dernières années à libérer un nombre significativement plus élevé de patients de leurs crises d'épilepsie. Quel est l'avenir de cette chirurgie?
Aujourd'hui, l'on considère que 20 à 40% des patients épileptiques sont réfractaires au traitement médical. Souvent, on attend toutefois trop longtemps, et la chirurgie leur est proposée en dernier recours. Or, les directives NICE recommandent de référer le patient à un centre tertiaire si les crises ne sont pas sous contrôle après deux ans. On peut alors examiner si une intervention chirurgicale précoce relève des possibilités.
Trois voies
Pour l'avenir, il y a trois grandes voies dans lesquelles des avancées dans la chirurgie de l'épilepsie sont possibles.
Premièrement, un nouvel affinement des méthodes actuelles par une évaluation préchirurgicale poussée, y compris un EEG intracrânien et donc une meilleure sélection du patient pour des résections corticales. Cela mettra très probablement un terme aux crises chez des patients atteints d'épilepsie extratemporale non lésionnelle.
Deuxièmement, de meilleures méthodes chirurgicales pour réaliser des résections corticales et sous-corticales ciblées et précises. Le domaine d'application de ces techniques neuroablatives sont les crises d'épilepsie focales et généralisées.
Troisièmement, la neuromodulation sera plus souvent utilisée pour améliorer la qualité de vie des patients et dans un contexte palliatif. Cette technique sera privilégiée pour les patients qui ne sont pas candidats à une résection en raison d'une épilepsie multifocale ou d'une épilepsie généralisée.
Design des études
De nouvelles techniques de neuromodulation nécessitent aussi des études qui doivent démontrer les indications cliniques, l'efficacité et la sécurité à long terme. Et c'est déjà ici que le bât blesse parce qu'il est de plus en plus difficile d'obtenir de grandes différences avec le groupe contrôle. Pourquoi ? En raison de l'effet fonctionnel de la chirurgie placebo, de la sélection du groupe contrôle et de l'optimalisation du traitement médical dans le groupe contrôle.
Enfin, l'issue de la chirurgie de l'épilepsie est un ensemble complexe, où il faut tenir compte de l'absence versus contrôle des crises, de la morbidité cognitive et chirurgicale et de la qualité de vie à long terme. Des études randomisées à grande échelle devront prendre ces éléments en considération.