L'asthme chez l'enfant: phénotypes, endotypes et génotypes
On parle d'asthme pour un ensemble de syndromes cliniques dont la caractéristique commune est l'obstruction réversible et l'inflammation des voies respiratoires. Où en est aujourd'hui la connaissance de la physiopathologie?
Chez l'enfant, on distingue différents phénotypes de l'asthme sur base de données épidémiologiques, de caractéristiques cliniques ou de techniques statistiques comme l'analyse typologique (cluster analysis). L'absence de lien entre le phénotype et la physiopathologie demeure un problème. Or, ce lien est nécessaire pour savoir si, par exemple, un patient se sentira mieux avec une stéroïdothérapie par inhalation. Nous nous sommes dès lors concentrés sur les endotypes.
Définition des endotypes
"Un endotype est un sous-groupe de patients chez qui a été identifié un mécanisme biologique spécifique qui explique les propriétés observées d'un phénotype", avance le Professeur Marijke Proesmans (KU Leuven).1 Des critères permettant de définir les endotypes de l'asthme utilisent toutefois des phénotypes et une physiopathologie présumée. Dans ce domaine, une avancée majeure a été la rédaction d'un document européen de consensus.2 Celui-ci préconise, pour définir un endotype, d'évaluer au moins cinq des sept paramètres suivants: caractéristiques cliniques, biomarqueurs, physiologie pulmonaire, génétique, épidémiologie, histopathologie et réponse à la thérapie. "Les approches les plus récentes se concentrent sur l'expression génétique et sur la synthèse des protéines dans les organes cibles. A terme, elles mèneront certainement à l'étape permettant l'identification de processus physiopathologiques spécifiques".
Les gènes de l'asthme
Tous les cliniciens s'accordent pour dire qu'il existe une prédisposition familiale à l'asthme. Pourtant, ce n'est qu'au cours des dernières années que plusieurs publications traitant de possibles gènes de l'asthme sont parues. Cette recherche se base, d'un côté, sur l'étude du génome complet (étude d'association pangénomique) et, de l'autre, sur l'examen de variantes génétiques d'un seul nucléotide (SNP ou polymorphismes nucléotidiques). Jusqu'à présent, plus de 150 gènes ont été associés à l'asthme. Chez les adultes, ADAM33 est par exemple un gène connu allant de pair avec l'asthme. Chez les enfants, et en particulier chez ceux souffrant d'un asthme débutant, une large région a pu être identifiée: la région 17q12-21. Plusieurs gènes/loci se trouvent dans cette région tels IKZF3, ZPBPP2, GSDMB, ORMDL3. Elle rend le patient sensible à l'asthme (sévère) qui débute à un jeune âge et qui n'a rien à voir avec l'atopie.
Lien entre gènes et phénotype
Nous avons peu de connaissance sur la fonction des gènes présents dans la région 17q12-21, à l'exception du gène ORMDL3. Celui-ci est impliqué dans l'activation des cellules T. Il est lui-même activé par des allergènes et des cytokines Th2. La littérature n'offre que peu de données relatives au lien existant entre ces loci et les phénotypes de l'asthme. Un rapport a été établi entre les SNP présents dans la région et deux phénotypes 'de respiration sifflante précoce persistante' et de 'respiration sifflante intermédiaire'. Les scores de prédiction sont toutefois faibles. Une corrélation entre certains SNP et des caractéristiques de l'asthme a été mise en avant. Parmi ces caractéristiques figure la réponse à la prise de stéroïdes par inhalation. 3,4
Les gènes de l'atopie se trouvent ailleurs
Il existe bel et bien un rapport entre atopie et asthme, même si aucun lien n'est établi entre l'asthme et une exposition aux allergènes. De même, il n'est pas prouvé qu'en évitant les allergènes on diminue automatiquement l'asthme chez l'enfant. Le rapport entre atopie et asthme est plus complexe. Le degré d'atopie (par exemple le niveau d'IgE pour les allergènes d'inhalation) est plus prédictif pour l'asthme qu'un test d'allergie positif. Le risque de sensibilisation est modulé par l'exposition (ou pas) à des endotoxines (comme une enfance passée à la ferme) et par la quantité d'exposition aux acariens, mais seulement chez les enfants présentant un génotype spécifique.5