Eczéma rebelle: quel est le problème?
Un patient souffrant d'eczéma vient vous consulter, affirmant que malgré les traitements mis en place, il ne constate aucune amélioration. La cause principale de l'eczéma rebelle est le suivi peu scrupuleux des traitements prescrits, mais cette forme d'eczéma peut également s'expliquer par d'autres facteurs.
La première étape est d'établir le diagnostic. "Ne prenez pas pour argent comptant ce que le patient vous annonce, ni ce que d'autres collègues ont dit", prévient le Dr Antoine Khoury (dermatologue à Epernay). S'agit-il vraiment d'eczéma? Ou y-a-t-il deux diagnostics, par exemple une dermatite atopique et une allergie alimentaire? Est-ce de l'eczéma impétigineux? Dans ce cas, un antibiotique local traitera l'eczéma, tandis qu'un corticoïde local expliquera la continuité de l'infection.
Diagnostics différentiels
La deuxième étape est de s'assurer que le bilan se déroule correctement. Dans les cas de dermatites de contact, c'est souvent l'inverse qui se produit. Un test cutané positif peut ne pas être pertinent pour la pathologie du patient. Une erreur fréquente est de diagnostiquer une allergie avec un niveau d'IgE de 185, alors que dans ce cas les niveaux doivent être beaucoup plus élevés, de 1000 à 4000. Certaines affections de la peau avec lésions peuvent être confondues avec de l'eczéma atopique, comme le psoriasis ('écailles' typiques sur les coudes et les genoux, antécédents familiaux) et les mycoses (propagation de la roue de sainte catherine, gale). Un bilan allergique secondaire peut s'avérer nécessaire, en dépit de l'eczéma atopique, grâce à des tests cutanés et des RAST. Voici des lésions rondes qui ne correspondent pas à de l'eczéma: sarcoïdose (atrophie centrale), lupus érythémateux, eczéma nummulaire (en été, familial) ainsi que le premier stade de la maladie de Lyme (érythème migrant).
Traitement mal suivi
Le traitement peut aussi être responsable. Ainsi, le traitement local peut être mal appliqué si le patient n'a pas reçu suffisamment d'informations sur la méthode à mettre en place. La stratégie thérapeutique complète doit être expliquée avec précision: éviter les allergènes, des post-traitements émollients, éviter le stress et le frottement des vêtements, éviter les facteurs favorisants comme l'eau et la transpiration. Les parents doivent aussi être impliqués, il ne suffit pas de dire à l'enfant qu'il doit mettre de la crème. Il arrive souvent que ce soient les grands-parents qui se présentent à la consultation avec l'enfant et le fait de dire "on l'expliquera à l'enfant" est aussi une raison de la persistance de l'eczéma rebelle.
Halte aux idées fausses
Les corticoïdes dermiques seraient plus efficaces s'ils sont appliqués sous un pansement occlusif. Toutefois, n'appliquez pas ce traitement en cas d'eczéma atopique, en raison de la transpiration (les lésions se trouvent souvent dans les plis de la peau) et en cas d'eczéma humide en général. Les corticoïdes dermiques ne peuvent pas être appliqués sur le visage. En suivant correctement les indications, les lésions disparaissent déjà après quelques jours d'application locale d'un corticoïde plus ou moins fort. Le traitement sera alors progressivement diminué et remplacé par des crèmes émollientes qui pourront être appliquées en continu.
Informez correctement les patients souffrant de corticophobie: un tube de cortisone appliqué pendant 10-15 jours n'est absolument pas dangereux. Un tube utilisé tous les deux mois pendant des années favorise effectivement les infections, comme l'atrophie de la peau. Certains patients croient encore, à tort, que ne pas traiter l'eczéma empêche le développement de l'asthme.
Enfin, l'eczéma atopique est une maladie chronique qui, même si elle est traitée correctement, peut réapparaître. Rassurez les patients et les parents qu'il ne s'agit pas là d'un échec.