Reconstruction du ligament croisé antérieur: un débat animé
Le sujet fait débat depuis plusieurs années, différentes écoles s'affrontent quant aux modalités de l'intervention, autogreffe ou allogreffe, tendon patellaire ou tendon du jarret, technique chirurgicale à simple ou double faisceau et les études ne sont pas concluantes.
Depuis la première description (Robert Adams, 1837) d'une rupture du ligament croisé antérieur (LCA), le sujet a fait couler beaucoup d'encre et de salive sur le meilleur abord chirurgical et la meilleure greffe pour la reconstruction. L'autogreffe est la plus souvent proposée, soit du tendon des ischio-jambiers, soit du tendon patellaire (rotulien tiers moyen), ou quadricipital. Chaque approche a ses avantages et ses inconvénients. Le tendon patellaire (intervention de Kenneth Jones) est facile à préparer mais à risque de douleur sur le site de prélèvement et de perte de flexion; les tendons ischio-jambiers (DIDT) sont délicats à prélever avec une perte de force en flexion.
Quel tendon choisir ?
Une première méta-analyse de 19 études (1597 patients) a comparé la reconstruction par un greffon de tendon patellaire (TP) et un greffon de tendon du jarret (TJ). Les résultats ne permettaient pas de conclure au bénéfice d'une greffe sur l'autre en termes de résultats fonctionnels ou de nombre de nouvelles ruptures. On notait une tendance à une meilleure stabilité du genou avec un TP mais au prix de douleurs plus importantes. À l'inverse, davantage de patients avaient des difficultés de flexion après une greffe de TJ. Aujourd'hui, cette nouvelle méta-analyse1 de 12 essais (1.443 patients) arrive à la même conclusion sur base du score IKDC (p = 0,83), du retour aux activités antérieures (p = 0,69) et d'autres critères fonctionnels (déficit d'extension, déficit de flexion ...). La douleur est aussi plus importante avec un TP et on observe une incidence accrue d'arthrose à 5 ans.
Faire pour un mieux
Les auteurs attirent l'attention sur de possibles biais méthodologiques et incitent à la prudence avant de conclure. Comme dans toute chirurgie de ce type, on ne restaure pas l'anatomie native. Les patients retournent à leurs activités sportives antérieures, mais 90% présentent des modifications dégénératives. A peine 60% vont retrouver leur mobilité antérieure après reconstruction du LCA.