L'exploitation commerciale des hôpitaux, bientôt une réalité?

D'ici cinq ans, la gestion commerciale du secteur hospitalier sera de plus en plus courante. Avec les énormes implications que cela engendrera, tant pour les hôpitaux eux-mêmes que pour les médecins qui y travaillent. Dans une interview avec le bimestriel 'Ziekenhuis- en Zorgkrant', le professeur en droit de la santé, Stefaan Callens, par ailleurs avocat, nous explique de quoi il retourne.

7 mai 2014

Chez nos voisins, plus personne ne s'étonnera de la gestion lucrative, c'est-à-dire commerciale, d'un hôpital. En Belgique, les hôpitaux pouvaient, jusqu'à présent, être pris en charge de manière exclusivement publique ou privée, mais sans but lucratif. Stefaan Callens (KU Louvain): "Jusqu'ici, notre climat légal et politique n'était pas prêt pour une exploitation commerciale des hôpitaux. Le secteur privé y a renoncé en raison des 150 lits agréés dont doit disposer un hôpital et à cause du moratoire. Toutefois, les coûts inquiétants et incontrôlables du secteur des soins de santé, la récente réforme de l'Etat ainsi qu'un nombre de décrets et d'arrêtés pourraient changer la donne rapidement".

Réforme de l'Etat

C'est la réforme de l'Etat qui a mis le feu aux poudres, explique le professeur Callens. Depuis lors, les communautés sont devenues compétentes pour définir les normes de reconnaissance. "L'obligation, pour un hôpital, de disposer de 150 lits agréés, est aujourd'hui une compétence qui revient aux communautés. La gestion d'un hôpital ne doit plus seulement être confiée à une asbl, une organisation non lucrative ou une université. Une société anonyme peut aussi en assurer la responsabilité".
Les subsides d'investissements dans l'infrastructure ainsi que les services médico-techniques ont également été transférés aux communautés. Un arrêté du gouvernement flamand a par ailleurs été publié au Moniteur le 15 avril 2014, signifiant qu'il sera plus facile pour une asbl demandeuse de collaborer avec des partenaires commerciaux. Maître Callens: "Cette décision stipule par exemple que le demandeur d'une subvention-utilisation devant servir de contribution directe dans le prix de revient du projet, ne devra plus tout assumer en tant que maître d'ouvrage. L'asbl pourra concevoir l'hôpital ou le service, mais leur construction pourra être confiée à une société commerciale. Ou elle peut planifier l'entièreté du projet tout en laissant la construction à une entreprise commerciale pour ensuite obtenir de cette entreprise la mise à disposition du bâtiment, moyennant le paiement de frais de disponibilité. Dans ce cas, l'asbl peut recevoir une subvention-utilisation en tant que contribution indirecte dans le prix de revient".

Europe

"Nous ne pouvons toutefois pas perdre de vue que les subsides dédiés à l'infrastructure et à l'exploitation doivent satisfaire à la réglementation européenne", poursuit Stefaan Callens. "Ces subsides sont des 'soutiens d'Etat' et ne peuvent être considérés comme compensation pour un service d'intérêt économique général qu'à de strictes conditions. Par exemple, en ce qui concerne les hôpitaux bruxellois du réseau Iris, l'Union européenne a émis un "sérieux doute" quant à savoir si des paramètres établis avaient d'abord été élaborés pour (recevoir) une compensation. Nous devons donc absolument nous interroger sur la conformité de notre réglementation en matière de subsides d'infrastructure et d'exploitation avec la réglementation européenne. Et là-dessus, il y a un travail urgent à faire, notamment parce que nous n'avons pas vraiment réussi à évaluer les coûts effectifs des différents services hospitaliers (séparés)".
Tout cela ne signifie cependant pas que nous devons avoir un a priori négatif sur une plus grande implication des asbl dans le secteur des soins de santé, nuance maître Callens. "Mais il est d'un intérêt crucial qu'il y ait un contrôle et que l'argent public ne soit pas directement distribué à des actionnaires, comme ça, sans raison. On peut éviter ce cas de figure par exemple en limitant la participation aux bénéfices, en obtenant des prix maximum pour les patients ou en fixant des critères de qualité".
"Le patient ne doit pas pâtir d'une implication d'acteurs commerciaux dans le secteur des soins de santé. En tant que 'consommateur', le patient a le droit de choisir le service qu'il souhaite. Si la qualité reste au centre (des préoccupations) et qu'on veille aux prix, cela a finalement peu d'importance que le patient choisisse une asbl ou une organisation lucrative", conclut Stefaan Callens.

La disparition du médecin indépendant?

Une grande différence existe aussi avec nos pays voisins en ce qui concerne le statut du médecin hospitalier. Chez nous, ce sont souvent des médecins indépendants. "Cette indépendance, et le salaire selon la prestation qui en découle, contribue aussi à la bonne réputation de nos praticiens", estime le professeur Callens. "Mais nous nous trouvons dans un système forcé. La législation (européenne) en matière de marchés publics signifie que nous ne pouvons conserver le statut d'indépendant classique qui travaille avec des moyens publics dans les hôpitaux, du moins pas avec le fonctionnement actuel. Si on veut engager un médecin hospitalier indépendant pour tel service, il faut appliquer la législation en matière de marchés publics, avec chaque fois des contrats de quatre ans maximum. L'Union européenne assouplit un peu sa réglementation au sujet des marchés publics pour les services dans le secteur des soins de santé, mais elle exige vraiment une annonce et des critères objectifs".

Et que se passe-t-il si un hôpital souhaite contourner la réglementation sur les marchés publics pour les cliniciens hospitaliers indépendants en supposant qu'il donne un service en concession? "Ce cas de figure est réglementé par la récente directive du 26 février 2014. Les concessions de services dans le secteur des soins de santé est possible lorsqu'il est question d'avis de pré-information et de respect pour les principes de base de transparence et de traitement équitable". Le professeur Callens n'exclut pas que les médecins puissent se regrouper en entreprise offrant un certain service (pour une période déterminée) aux hôpitaux. Ces derniers ne traiteront plus avec des personnes, mais avec une société pour laquelle le médecin travaille. En cas d'accord, l'entreprise exploitera alors un service hospitalier.