L'hypertension artérielle pulmonaire d'hier à aujourd'hui
Il y a 20 ans environ, personne ou presque ne s'intéressait à l'hypertension artérielle pulmonaire (HAP), une affection rare d'une part et pour laquelle nous ne disposions pas de traitement d'autre part. Aujourd'hui, les choses ont bien changé. Rétrospective et perspectives avec la complicité de Marius Hoeper pneumologue en charge du programme HAP à l'université de Hanovre.
D'hier à aujourd'hui
Le début de l''intérêt pour l'hypertension artérielle pulmonaire peut être situé au moment où les premières transplantations pulmonaires ont été réalisées car elles ont constitué le premier véritable traitement efficace de cette affection. Avec le temps d'autres traitements ont émergé et nous avons vécu une véritable révolution pacifique et nous disposons maintenant d'une dizaine de traitements approuvés pour cette affection qui est pourtant toujours aussi peu fréquente.
Ces traitements procurent aux patients une amélioration symptomatique indiscutable attestée par une augmentation de l'aptitude à l'effort qui est souvent très altérée chez les patients et il existe également un ralentissement de la progression de la maladie, ce qui est très appréciable puisque sans traitement la durée de vie moyenne des patients n'est guère que de l'ordre de 2 à 3 ans.
Ces traitements sont par ailleurs en général bien tolérés et bien acceptés par les patients, mais ils ne guérissent pas l'hypertension artérielle pulmonaire et malheureusement tous les patients ne peuvent bénéficier d'une transplantation pulmonaire qui reste à ce jour le seul traitement curatif.
Pour demain
L'espoir est que l'avenir nous apportera des molécules qui ciblent l'altération spécifique de l'HAP qui est le remodelage des vaisseaux artériels pulmonaires. Nous disposons déjà de travaux fondamentaux suggérant que la réouverture de ces vaisseaux n'est pas une utopie.
Parallèlement à l'avènement des drogues déjà disponibles, l'HAP a été démembrée et nous reconnaissons maintenant cinq grandes entités cliniques, les quatre principales étant l'HAP idiopathique, l'HAP consécutive à une maladie thrombo-embolique chronique, l'HAP liée à des problèmes cardiaques et l'HAP liée à des problèmes pulmonaires. Nous disposons déjà de traitements efficaces pour les deux premières entités, mais pas pour les deux dernières qui sont malheureusement les plus prévalentes.
De l'amélioration de la fonction à l'amélioration du pronostic
Jusqu'il y a peu les essais dont nous disposions étaient des essais à court ou moyen terme (12 à 16 semaines le plus souvent) et le critère principal de jugement était le bénéfice fonctionnel évalué par le test de marche de 6 minutes.
Ces essais montraient une amélioration fonctionnelle cliniquement et statistiquement significative mais qui n'est malheureusement pas corrélée à une amélioration en termes d'événements cliniques et ne prédit donc pas une amélioration du pronostic des patients.
Les choses évoluent
L'an dernier ont été publiés les résultats de l'étude SERAPHIN qui pour la première fois évaluait le bénéfice du traitement en termes de survie sans événement et qui a pu démontrer des diminutions respectives de 30% et de 45% des événements du critère composite principal avec les doses de 3 mg/j et de 10 mg/j de macitentan (figure 1). Cet essai est le premier d'une série évaluant le bénéfice en termes de pronostic et de morbi-mortalité et nous aurons cette année encore les résultats de 3 autres essais (COMPASS-2, AMBITION et GRIPHON).
d'après la communication et une interview de Marius Hoeper à l'issue du mini-symposium Trials, Tribulations, and Treatments in Pulmonary Arterial Hypertension