Patients BPCO sous corticothérapie inhalée, ne pas sous-estimer les risques liés aux pneumonies
Tout le monde le sait, les sujets inclus dans les études, ne sont pas forcément représentatifs de la population que les médecins prennent en charge en pratique courante. Ce qui parfois réserve des surprises désagréables. Exemple avec le risque de morbi-mortalité par pneumonie chez les patients BPCO recevant des corticoïdes inhalés.
Globalement les résultats des grands essais randomisés contrôlés véhiculent un message relativement rassurant. Certes il y a un risque accru de pneumonie chez les patients BPCO sous corticothérapie inhalée, mais sans augmentation concomitante de la mortalité. Ne pas en conclure pour autant que la corticothérapie inhalée peut être lavée de tout soupçon, souligne un travail mené au Royaume Uni.
Un design astucieux
Les investigateurs ont dans un premier temps recherché dans un registre prospectif riche des données de 977 patients BPCO ayant fait une exacerbation, les patients qui n'auraient pu participer à l'étude TORCH en raison de la présence de facteurs d'exclusion (n = 497, soit 51% !).
Par rapport aux patients qui auraient pu être inclus dans l'étude TORCH, les patients inéligibles à l'inclusion sont plus âgés d'environ 10 ans, 18% sont sous oxygénothérapie au long cours, il y a 2 fois plus d'insuffisants cardiaques et 12% sont sous corticoïdes oraux au long cours.
Il n'y a en revanche pas ou peu de différence en termes de fonction pulmonaire (VEMS théorique) et de retentissement fonctionnel (échelle de dyspnée du MRC).
CQFD
Sur l'ensemble des patients du registre, le taux d'hospitalisation à 12 mois était de 10,8% (n = 106) et après ajustement pour les facteurs confondants il s'avère que ce risque est plus élevé de 60% chez les sujets inéligibles à une inclusion dans l'étude TORCH.
Les résultats sont encore plus frappants pour ce qui concerne la mortalité par pneumonie avec un total de 18 décès sur 12 mois (1,8%) dont 15 chez les patients inéligibles, soit après ajustement un risque relatif multiplié par 6 (IC 95% 2 - 22%).
Validation
Ces résultats ont été validés en utilisant un registre de pneumonies communautaires duquel ont été extraites les données de patients ayant des valeurs spirométriques indiquant une BPCO (n = 376) dont 38% étaient inéligibles à une inclusion dans TORCH. A J30, 45 de ces patients étaient décédés, 30 dans le groupe inéligibles versus 15 dans le groupe éligible, ce qui après ajustement indique un risquye relatif de mortalité par pneumonie majoré de 85%.
Les investigateurs concluent que les essais randomisés contrôlés sous-estiment probablement le risque de pneumonie lié à la corticothérapie inhalée par rapport au risque documenté en pratique clinique. L'on ne saurait mieux dire.