Le Grand débat (Partie II) : Quelles relations entre 1ère, 2e et 3e lignes ?
Aujourd'hui, Absym et GBO semblent moins à couteaux tirés sur le sujet des lignes de soins. Chaque syndicat voit davantage de complémentarité entre elles même si de grosses nuances subsistent.
Dans l'organisation des lignes de soins, pendant longtemps le GBO a été favorable à " l'échelonnement soft ". L'Absym avait une vision différente...
Anne Gillet : Cela dépend ce que l'on entend par " soft " ! C'est un échelonnement non contraignant mais incité autant intellectuellement que financièrement. Toute la communauté médicale (y compris absymienne) a pu constater l'utilisation chaotique de la garde en médecine générale. C'est le résultat du fait qu'on a pas voulu organiser les soins de santé ! Donc, on n'a que le revers de la médaille. Le refus d'organiser les soins via un passage privilégié par la première ligne d'abord, bien entendu quand c'est possible : un patient à l'oeil arraché, je ne veux pas le voir dans ma consultation ; il va directement aux urgences hospitalières et il aura la maturité de le faire. Ce que je veux, c'est un feedback après. Pourquoi les ophtalmologues sont incapables, ensuite, de m'indiquer ce qu'ils ont fait et que je sache quoi faire si je suis confronté à ce patient un vendredi soir ? Voilà les problèmes qui se posent. Il ne s'agit donc pas de l'obligation de passer par le MG. Mais si on va directement vers la deuxième ligne, qu'on réfère à la première pour pouvoir assurer la continuité des soins de façon intelligente.
Donc, vous prônez la complémentarité et pas la concurrence...
A.G. : Ne pas travailler en concurrence (et je suis peut-être " idéaliste "), c'est la voie à suivre car les lignes de soins ne font pas le même travail. Or de par la non-organisation de l'articulation entre les lignes de soins et la désorganisation des deuxième et troisième lignes, nous sommes de fait en concurrence. Certains spécialistes quittent l'hôpital pour faire de la médecine ambulatoire. Parfois pour faire de la médecine générale. C'est flagrant chez les pédiatres. Du coup, on va chercher des MG pour surveiller les salles dans les hôpitaux. On a même tendance à instituer des généralistes gériatres. Il y a un appauvrissement de la main d'oeuvre en MG. Donc le chaos des patients qui vont aux urgences pour une otite banale, c'est aussi le fruit de la désorganisation. Ils sont libres, d'accord ! Nous prônons la liberté mais régulée. Il faut savoir ce que l'on veut. Donc, préservons le choix du médecin par le patient mais dans une certaine régulation. Il ne peut pas aller voir un endocrinologue pour une hypo-thyroïdie alors que c'est le travail d'un MG. Et ensuite, il n'y a plus de place chez le spécialiste pour une hyper-thyroïdie. Sans ces deux corollaires, solidarité et responsabilité, le patient qui encombre les listes d'attente des endocrinologues n'est pas solidaire avec les autres patients !
La meilleure organisation, c'est informer. La référence horizontale entre les spécialistes, c'est un fléau. Et il n'y a pas d'information sans informatisation. Deux : il faut augmenter également l'accessibilité de la deuxième ligne. Un des soucis majeurs dans le burnout des médecins vient de là. Actuellement, une consultation [en TP], c'est un euro. Et parfois, même cet euro, certains ne peuvent pas le débourser. Confrontée à un patient en détresse respiratoire, je serai payée un euro mais si je dois lui prescrire de l'oxygène immédiatement (pas demain !), j'ai besoin de l'autorisation de la mutuelle qui arrivera plusieurs semaines après. Si le patient veut son oxygène tout de suite, il doit débourser 100 euros.
Comme on le voit avec ces exemples, on n'a pas non plus organisé la deuxième ligne. Sauf si je passe un quart d'heure avec le spécialiste (et là, la collaboration, je le souligne, sera impeccable), ça marchera. Sinon, il faudra trois mois pour obtenir un rendez-vous.
Roland Lemye, comment voyez-vous l'articulation entre les lignes de soins ?
R.L. : J'observe que le GBO a mis de l'eau dans son vin par rapport au passé. Bien sûr, on essaye de convaincre les gens ! Je me souviens d'un de mes amis patients qui a fait une colique néphrétique aux Pays-Bas (il était médecin d'ailleurs). Il s'est rendu à l'hôpital. On lui a dit : " Ah non ! Il vous faut une autorisation du MG ! ". Il a trouvé un MG qui lui a dit d'aller à l'hôpital. De retour à l'hôpital, on lui a donné un Dafalgan ! Je peux dire qu'aux Pays-Bas, c'est organisé ! Mais je ne sais pas si c'est au bénéfice du patient. Alors que chez nous, ça fonctionne tout de même dans une large mesure.
Ceci étant dit, je suis d'accord qu'il faut avoir une meilleure articulation. Mais en essayant de convaincre les gens. Et pas les contraindre. Lorsqu'on essaye de les convaincre, le mieux est que le MG offre le meilleur service. Il est bien placé. Plus la médecine spécialisée devient pointue plus le MG est nécessaire. Il a un rôle de proximité. On voit le généraliste tout de suite, quand on veut. Dans une relation qui dure comme la nôtre, il y a plus d'intimité que dans une relation distante, à l'hôpital. Le MG prend son patient en charge dans toutes ses dimensions. Je me souviens qu'André Wynen comparait le MG à l'interniste général. Ce sont deux métiers différents. Le MG suit le patient dans le temps, l'accompagne toute sa vieillesse jusqu'à ses derniers instants. Il s'occupe de la revalidation, des problème somatiques, psychologiques, dans son milieu familial et professionnel. Il a un rôle irremplaçable. On s'efforce de défendre une formation qui demande de plus en plus de compétence. Du reste, il y a déjà quelques années, on a fait une enquête à la médico-mut. On a constaté que 80% des patients s'adressent à leur MG. Ils consultent parfois pour un second avis ou parce qu'ils sont en vacances ou pour une ordonnance.
Quel est le degré de fidélité du patient à son MG ?
R.L. : C'est très difficile répondre à cette question avec des chiffres, mais, personnellement, je crois qu'il est grand. En tout cas, toutes les mesures coercitives me paraissent mauvaises. L'inscription rend le patient captif. Il ne peut changer de médecin facilement. Regardez la maison médicale : le patient n'a pas le droit à aller voir un autre médecin remboursé... S'il veut changer, il doit envoyer un renom avec préavis. Moi, je trouve que l'important est que le patient puisse changer sans difficulté. Cela fait partie de la relation de confiance avec le médecin. Quant à l'échelonnement, donner un rôle de gate-keeping au MG n'est pas très valorisant et place le médecin plus proche des autorités de régulation que du côté de son patient. De plus, si le médecin décide quel médecin spécialiste le patient doit consulter, on attribuera au premier toutes les dépenses liées au profil de prescription. Enfin, cela ne peut aboutir qu'à une capitation. Car on ne va pas payer deux fois la consultation. La meilleur organisation qui soit, c'est l'éducation du patient et sa responsabilisation. Pensons à la vignette à un euro... C'est une déresponsabilisation : lorsque nos patients participent aux frais, ils se responsabilisent.
Vous souscrivez à l'idée d'une amende pour un passage injustifié aux urgences ?
R.L. : Monsieur Demotte avait mis cela en place ce système...
Ce que je veux dire, c'est que vous avez bien posé les choses tous les deux, mais concrètement, on ne voit pas bien comment tout cela va s'organiser...
R.L. : Il faut se rendre compte que le recours aux urgences est un problème lié à la garde. Pourquoi les gens se rendent-ils aux urgences ? Parce que, souvent, ils attendent le MG et celui-ci les envoie aux urgences si c'est aigu. Beaucoup se disent : " Autant y aller directement. " Si on parle des décompensations cardiaques, crises d'angor, d'asthme... Tous ces gens-là ont ce qu'il faut chez eux, ils ont été stentés... Et donc, ils appellent beaucoup moins le médecin. Reste - les MG s'en plaignent - que beaucoup de patients pensent que le médecin de garde est corvéable. D'où ce sentiment d'inutilité... et de rancoeur dans le corps médical.
A.G. : le souci aujourd'hui est le suivant : j'ai un ami MG qui a travaillé aux urgences d'un hôpital : il a commencé par dire à tous les patients s'ils avaient eu raison de venir ou pas aux urgences. Infar : vous avez eu raison ; otite, vous avez eu tort... Il s'est fait tapé sur les doigts par le gestionnaire de l'hôpital ! C'est ça le problème ! Si, effectivement, toute la profession se ligue contre l'utilisation inappropriée des soins de santé et remet le patient sur les rails, écrit au MG pour lui recommander ou renvoient le patient vers le service de garde MG : on n'aurait pas besoin d'amende. Or on dit beaucoup de chose mais on fait peu de chose.
Je reviens sur le Tiers-payant social : ce n'est pas une déresponsabilisation systématique. Je travaille dans un quartier pauvre. Les patients y sont parfaitement conscients et respectueux de ce qu'ils font et du médecin. Peu de patients en abusent. Mais pour les quelques pourcents restants de patients moins vertueux, je veux garder la possibilité de dire non : vous allez payer (ni plus ni moins). Cela restaure chez certains patients le prix des choses. Attention : les patients, on peut petit à petit les éduquer mais les médecins ? Exemple : une patiente se présente pour une embolie pulmonaire. Je l'envoie chez un pneumologue et elle m'apprend qu'elle ne peut avoir de rendez-vous avant trois semaines. Je prends mon téléphone et demande qu'elle soit examinée illico. Et c'était en effet une embolie majeure... Mais je n'ai jamais une lettre du pneumo... C'est un problème ENTRE médecins.
Roland Lemye, c'est un problème entre médecins pour vous aussi ?
R.L. : je ne le vois pas de la même façon, mais je ne dis pas que cela ne peut arriver. Le médecin hospitalier, face au gestionnaire, garde tout de même une certaine indépendance. Il est clair qu'aux urgences, il peut y avoir une salle d'attente pleine... Quant aux exemples cités d'examens inappropriés, de malades qui vont directement chez un spécialiste, cela arrive. Mais, vous savez, effectivement, nous avons mis au point des cercles de médecins il y a 30 ans. Dans les hôpitaux, ils ont établi un dialogue avec ces cercles. Le MG choisit en général avec qui il entretient des relations au sein de l'hôpital. Je ne dis pas que tout cela n'arrive pas. Mais cela me paraît anecdotique par rapport à l'enjeu global. Toutefois, l'éducation du patient, c'est l'éternel recommencement...
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