Elections syndicales : Le Grand débat
Roland Lemye et Anne Gillet, respectivement président de l'Absym et présidente du GBO (Cartel), ont accepté, pour la première fois dans la presse médicale, de débattre face à face des systèmes d'accord, du rôle des mutuelles, de l'attractivité de la MG, des différentes lignes de soins, de la régionalisation, de la perte de l'agrément de certains MG, etc. Un dialogue franc et loyal mais sans concession (Version intégrale de l'interview qui paraîtra dans le Jdm de vendredi).
Le Journal du médecin : Roland Lemye, ces dernières semaines, votre syndicat a insisté, par rapport au système d'accord, sur le fait que vous n'aviez plus tellement envie de jouer ce petit jeu dans lequel les Mutualités chrétiennes appellent leurs membres à se faire soigner par des médecins conventionnés alors que, par ailleurs, des économies sont décidées derrière le dos de la médico-mut. Vous avez l'impression un peu de perdre votre temps, avez-vous dit...
Dr Roland Lemye : je n'ai pas dit que je perdais mon temps... On se trouve dans un système qui devrait refléter un certain équilibre entre les parties, à savoir entre les mutuelles et nous. A l'origine, les mutuelles s'étaient vues confier la mission d'organisme assureur. C'est déjà un bien grand mot puisqu'elles ne servent que d'intermédiaire. Il faut dire d'ailleurs qu'elles remplissent de moins en moins ce rôle : le patient dépose aujourd'hui ses ordonnances qui lui sont remboursées sur un compte en banque... La deuxième mission était de faire des accords. On le fait depuis 50 ans. Ces accords étaient établis sur un principe de liberté qui permettait de faire coexister de manière harmonieuse un système social et une médecine libérale. Quand je dis libérale, je veux dire avant tout au service du patient. Cela implique une liberté d'engagement. En fonction du financement social, on adapte les tarifs davantage en fonction des possibilités du système qu'à la valeur réelle des actes posés. Ça n'a pas si mal marché. Malgré le fait qu'on s'est entendu aussi sur des budgets et plus seulement sur des tarifs, entre 80 et 90% des médecins s'engagent encore [dans la convention].
Vous-mêmes avez fait référence au communiqué [des Mutualités chrétiennes] du Vendredi saint qui indiquent qu'elles allaient orienter les patients vers des médecins conventionnés. On sent des efforts importants des mutuelles de supprimer toute liberté. Ce n'est pas très agréable, d'autant qu'elles contournent les règles qu'elles fixent elles-mêmes. Exemple : les prestataires sont interdits de publicité. Je me rappelle au comité de l'assurance avoir entendu des plaintes au sujet de médecins mentionnant un changement d'adresse avec un centimètre de trop alors qu'on voit passer partout des camionnettes de la Croix Jaune et Blanche ou des CSD avec des numéros de téléphone en grand. A Charleroi, je me souviens d'avoir vu des voitures " publicitaires " encourageant le public à racheter des parts de Gailly [NDLR : centre médical Arthur Gailly] ! J'ai même vu une polyclinique offrir cent francs à des patients pour leur déplacement. Ils pouvaient ainsi faire leur marché ! Voilà tout ce qui détériore le climat. Depuis un petit temps, les organismes assureurs peuvent ester en justice. Ils exercent un contrôle via leurs médecins conseils ce qui est normalement dévolu à l'Inami. Ils veulent contrôler tout ce que les médecins tarifient y compris ce qui n'est pas remboursé. Ils utilisent à tort et à travers leurs relais politiques lorsqu'ils n'obtiennent pas ce qu'ils veulent à la médico-mut. Ils veulent contrôler certainement l'activité et se positionnent comme syndicat des patients. Ça fait un peu beaucoup pour continuer à discuter avec les mutuelles. On a donc décidé de remettre cela en question.
Anne Gillet, le GBO a une position très différente sur cette question des accords...
Dr Anne Gillet : Je ne vais pas ici défendre les mutuelles, je vais défendre un système. Que ce soit bien clair. Nous avons aussi des problèmes avec certaines mutuelles. Il est bien clair que nous parlons de sécurité sociale. Ce mot n'est pas banal. Il s'agit d'équité sociale : les gens reçoivent selon leurs besoins et cotisent selon leurs capacités. Donc il n'y a pas de sélection des risques. C'est ce que le GBO défend. Les mutuelles ont un avantage à cet égard, c'est qu'elles défendent leurs membres qu'ils soient malades ou pas, contrairement aux associations de patients. Tout patient ne se retrouve pas dans une association. Donc, nous pensons que les mutuelles voient beaucoup plus large. Elles garantissent les remboursements. Elles assurent la défense des patients, notamment en matière d'erreur médicale. J'ai une patiente pauvre victime d'une réelle erreur médicale par négligence. Elle s'est tournée vers la mutuelle car cette dame est désemparée et seule.
Inconvénient de taille : les mutuelles sont juge et partie. Là je rejoins Roland Lemye. Elles sont productrices de soins et donc dans les négociations, elles ont évidemment une position qui se complique. Mais on connaît d'autres juges et partie : certains gestionnaires d'hôpitaux sont syndicalistes ! Ce que je crains c'est qu'on aille dans une direction ultra-libérale (je dis bien ultra-libérale pas libérale) : on ne fait pas de convention et on fait payer ceux qui savent. Ceux qui ne savent pas [payer], sont rejetés. Et on aboutit à une diminution de la qualité de la santé publique. Et le plus grand nombre des médecins qui souhaitent soigner ces patients démunis, seront mis en difficulté. Ça c'est du cynisme social. Il faut vraiment éviter un système ultra-libéral à l'Américaine. Maintenant, imaginons un système sans mutuelles. Le risque est que l'Etat décide. Or la convention sert aussi à se déconventionner. Si on ne peut plus le faire, le risque est que l'Etat fixe les honoraires. En temps de crise, l'Etat pourrait décider une forfaitisation totale. N'oublions pas qu'il existe déjà des velléités de forfaitisation. Nous avons demandé un certain taux de forfait mais le GBO ne souhaite pas une forfaitisation intégrale. Car elle signifierait la disparition de la médecine libérale. Est-ce cela qu'on veut ? Moi pas ! Pour préserver la santé publique, l'Etat instituera des médecins d'Etat et fera encore plus d'économies budgétaires et on diminuera encore le budget de la santé. C'est un risque supplémentaire. Troisième choix : préserver le système actuel et l'aménager. Ce système garantit la pérennité de la médecine libérale (pas ultra-libérale), celle qu'on promeut au GBO malgré tout ce qu'on peut raconter.
Quel rôle pour les mutuelles ?
A.G. : Pour pérenniser une médecine libérale, nous avons besoin des mutuelles. Pourquoi ? Parce que cela nous offre un équilibre pragmatique entre les syndicats [médicaux] qui ont besoin des mutuelles et vice versa. Je crois que l'augmentation continue du budget des soins de santé a été possible grâce au système conventionnel. Il y a eu 35 ans de médico-mut. L'Absym avait seule droit à la parole puisqu'il s'agissait d'une décision arbitraire prise en 1963. Pendant 35 ans, la médico-mut a très bien marché. Seul problème : la médecine générale était à genoux. Pourquoi ? Parce que l'acte intellectuel a été laminé. A cause de quoi ? Parce qu'on a privilégié la technicité. On a revalorisé les spécialités. Puis sont arrivées les élections syndicales. On a réussi à revaloriser la médecine générale. Je trouverais dommage qu'on casse ce mouvement vertueux alors que la MG sort la tête de l'eau . Attention : on a des problèmes avec les mutuelles. Roland Lemye a tout à fait raison concernant la publicité des mutuelles. Ce n'est pas acceptable. D'autant que leurs assurances complémentaires sont une forme de supplément puisqu'elles se situent en dehors de l'équité. On ne les paie plus selon ses capacités. L'Absym a mené un beau combat contre le contrôle des mutuelles sur nos revenus et le GBO a soutenu l'Absym.
Le système ne manque-t-il pas de transparence ?
A.G. : Selon moi, il y a quatre types de transparence : le patient doit savoir ce qu'il va payer, la mutuelle ce qu'elle doit rembourser, l'Inami doit savoir si la convention est respectée et le fisc doit savoir quel impôt il peut lever. Tout cela aurait pu atterrir dans les seules mains des mutuelles et sur ce coup-là, l'Absym a eu parfaitement raison. Et nous les avons soutenu. Par contre, sur le sujet du Tiers-payant social obligatoire, même si nous sommes d'accord qu'il ne doit pas avoir ce caractère obligatoire, nous sommes favorables au TPS dans la mesure où il augmente l'accessibilité aux soins. Mais c'est dans l'obligation qu'il y a un vrai danger. L'obligation du TPS sera tout de même effective. C'est dommage, je pense que c'est une erreur.
Nous nous sommes également battus ensemble sur le financement collectif qui consisterait à valoriser la profession si il y a diminution des volumes de prescription. Nous nous sommes radicalement opposés à cela : le patient ne saurait plus si le refus d'une radio ou d'un antibiotique est motivé par sa santé ou par la santé financière de la profession.
Quelle différence avec l'Absym ?
A.G. : Ce que nous proposons, c'est une convention en deux phases : d'abord une convention globale avec les spécialistes pour répartir les budgets puis établir un budget " transligne " pour la collaboration entre les ligne de soins et puis, en deuxième phase, le budget de la MG qui serait gérée entre généralistes. Les spécialistes n'ont pas à mettre leur nez dans l'augmentation du DMG, par exemple. Alors que dans le système actuel, la majorité des spécialistes (Absym) imposent ses vues à la majorité de MG (Cartel). Actuellement, 80% du budget va à la médecine spécialisée alors qu'il y a encore 40% de MG dans le corps médical. Mais, c'est selon moi plus un problème de clivage entre technicité et acte intellectuel qu'entre MG et spécialistes.
R.L. : Attention : je n'ai jamais dit que nous ne voulions plus d'accord ! Nous nous réjouissons d'en avoir signé pendant 50 ans. Le problème est de continuer dans le système d'accord actuel. Nous avons fait des propositions à M. De Cock [NDLR : président de la médico-mut]. Je pense que les catégories sociales moins nanties sont de plus en plus protégées. Elles peuvent faire l'objet d'un accord particulier. Concernant les revenus moyens, nous pourrions fixer des tarifs plus en phase avec l'investissement du médecin. Au-dessus d'un certain revenu, les tarifs seraient libérés. Cela vaut autant pour le MG que pour le spécialiste. D'autant que le taux de médecins refusant de s'engager est à peu près le même en spécialité qu'en MG. Si les mutuelles veulent revenir dans la partie, il faudra évoluer vers un système dans lequel les mutuelles ne vont pas au-delà d'une certaine limite. En attendant, on ne peut pas tout accepter !
Concernant le TPS, on est d'accord. Je vois toutefois que sur le terrain, les gens en sont très mécontents. Rien ne dit que ça va continuer. Je pense que le TP peut être utile pour les nécessiteux. Mais l'accorder à tous les Omnio, soit un tiers de la population selon la note du gouvernement sur les malades chroniques, c'est exagéré.
Vous voulez dire que ce n'est plus " social " ?
R.L. : Cela veut dire qu'en médecine, on ne peut pas avoir, à la fois accès à tout, la qualité et la gratuité. En Belgique, on tient avant tout à l'accessibilité et à la qualité. On ne veut pas devoir débourser de sa poche, avoir de listes d'attente, c'est ça l'essentiel.
Concernant la discussion budgétaire, je ne vois guère qu'en Belgique où la défense syndicale soit ainsi morcelée entre MG et spécialistes ! Bien sûr, il existe des Départements de MG plus ou moins autonomes mais il n'y a pas cette opposition MG/Spécialistes ! Quant au partage du budget MG/spécialistes, ça me paraît un peu difficile à réaliser. En outre, je ne crois pas qu'on ait " privilégié " à ce point les actes techniques mais ils coûtent ce qu'ils coûtent, que voulez-vous ! Ils demandent du personnel de plus en plus qualifié qui est indexé. Concernant la MG, on a fait des efforts extrêmement importants pour revaloriser les actes du MG.
Le Grand débat (Partie II) : Quelles relations entre 1ère, 2e et 3e lignes ?
Le Grand débat (Partie III) : La régionalisation, une menace et une opportunité ?
Le Grand débat (Partie IV) : comment attirer les jeunes vers la MG ?
Le Grand débat (Partie V) : Que faire avec les médecins hors du circuit normal ?