ARM en cas d'insuffisance cardiaque
Ces vingt dernières années, un grand nombre de médicaments sont apparus sur le marché pour traiter l'insuffisance cardiaque chronique avec réduction de la fraction d'éjection du ventricule gauche (FEVG). Ces médicaments ont permis de faire baisser les taux de mortalité et d'hospitalisation. Le recours à des antagonistes du récepteur minéralocorticoïde (ARM) n'est toutefois pas évident.
Comme raison principale, les auteurs citent la crainte d'hyperkaliémie grave. Mais la connaissance des avantages des ARM et du mécanisme qui sous-tend leurs effets favorables fait également défaut. C'est ce qu'analyse en détail cet article.
Deux représentants
Les résultats de l'étude RALES en 1999 ont donné les premières preuves convaincantes qu'outre le traitement standard, I-ECA [inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine] compris, la mortalité totale et le nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque grave avec réduction de la FEVG, la spironolactone (1,5-50 mg/jour) pouvait également baisser. L'étude a même été temporairement interrompue en raison d'une baisse de 30 % sur la mortalité totale. Les cliniciens sont pourtant restés sceptiques.
Parallèlement, il y a eu l'étude EPHESUS : le même type de patients a été randomisé 3 à 14 jours après un infarctus du myocarde à de l'éplérénone plus neuf et sélectif (25-50 mg/jour), en plus du traitement standard. Ici aussi, on a enregistré une baisse significative du critère d'évaluation combiné (mortalité cardiovasculaire et hospitalisations pour insuffisance cardiaque) et de la mortalité totale. Il a été particulièrement intéressant de découvrir que dans les 30 jours qui ont suivi la randomisation, une réduction significative du taux de mort subite d'origine cardiaque a été observée. Dans les deux études, aucun décès n'a pu être attribué à l'hyperkaliémie.
Innocuité confirmée
Dans l'étude EMPHASIS-HF, l'innocuité de l'éplérénone a été confirmée chez un sous-groupe de patients à risque (âgés de plus de 75 ans, diabétiques ou souffrant d'insuffisance rénale chronique). Dans ce cas-ci également, l'effet sur la mortalité cardiovasculaire et l'hospitalisation pour insuffisance cardiaque est resté marqué, tandis qu'il n'y a eu aucune incidence significativement plus élevée de l'hospitalisation pour hyperkaliémie ou insuffisance rénale.
Avenir
Les nouveaux ARM non-stéroïdiens et les polymères liant le potassium sont prometteurs : ils diminuent le risque d'hyperkaliémie malgré des doses plus élevées, parviennent à combattre la résistance diurétique et peuvent s'avérer profitables en cas de décompensation cardiaque aigüe et d'insuffisance rénale chronique. Dans l'intervalle, il reste préférable de suivre les directives, lesquelles comprennent, outre l'I-ECA, les ARB) et les bêtabloquants, également des ARM.