Partie VI : Lisser les rémunérations, ne pas tirer sur la nomenclature
Le MoDeS demande une harmonisation des rémunérations entre spécialités dans la mesure du possible. L'Absym rappelle qu'on fait des rattrapages depuis des années.
Revaloriser les spécialités pauvres est un de vos leitmotivs au Cartel...
Jonathan Brauner : On y a longuement réfléchi. Pour nous, l'acte intellectuel doit être revalorisé. Ce que l'on trouve dommageable, c'est que la nomenclature a créé des dissymétries entre spécialités. Bien sûr, en biologie clinique, le matériel coûte cher, les automates, etc. Il y a de la gestion d'équipes avec des technologues de laboratoire. Mais des disparités très fortes demeurent entre spécialités entre hôpitaux et même au sein du même hôpital. Depuis très longtemps, on parle d'une réforme de la nomenclature. Nous sommes favorables à une certaine forme de lissage pour une même prestation équivalente. Nous sommes critiques envers une rémunération du simple au quintuple. Nous voudrions une harmonisation tenant compte bien sûr des gardes et de la pénibilité, des heures supplémentaires. Nous voulons plus de solidarité. Nous ne voudrions pas que certaines spécialités soient dénutries pour dissymétrie de la nomenclature.
OK pour un certain lissage tenant compte qu'un neurochirurgien doit gagner plus qu'un dermatologue ?
Jacques de Toeuf : J'imagine... Mais vous savez, on n'arrête pas [d'harmoniser] depuis dix ans. Tout le monde tire sur la nomenclature... Depuis 2005, il y a eu des réductions considérables des honoraires des disciplines techniques au nom du budget mais dans d'autres secteurs qui débordaient, on ne l'a pas fait parce qu'on n'a pas voulu le faire. Notamment en médecine générale... C'était logique qu'elle déborde... En gastro et en cardio, ils sont déjà passés trois fois à la casserole en six ans. La valeur faciale de leurs prestations a été diminuée de moitié pendant cette période. On peut difficilement les lisser encore jusqu'à ce qu'ils disparaissent peut-être ? Entre 2007 et 2012, on a fait 250 millions d'euros de transfert de disciplines techniques bien payées vers des disciplines moins payées. Je parle des physiothérapeutes, des psychiatres, des rhumatologues avec les mutuelles dans une bonne entente en médico-mut. Et on continuera. On a mis trois ans (et deux ans à la publier) pour remodeler la nomenclature en orthopédie et qui réduit de 15% les prestations chères historiquement au profit des actes peu chers. C'est considérable ! Le Boston Consulting Group a fait cela aux Etats-Unis. Le stress, les heures de nuit, le lourd : on a transféré 10% des mieux payés aux moins bien payés. On peut partir sur ce modèle-là. Mais il ne faut pas se leurrer : beaucoup de spécialités techniques ne peuvent plus joindre les deux bouts, de nouveau à cause de l'augmentation de la masse salariale. Et en particulier dans les hôpitaux en raison des accord sociaux que la ministre a signé. La vitesse de croissance des salaires dépasse de loin la vitesse de croissance des honoraires censés couvrir les salaires. Il faudra donc songer à financer convenablement la masse salariale. Si tu vois des labos ou des radios, il y a les 37 h 30 semaines, les repos compensatoires qui tombent à partir de 45 ans, un mois de congé en plus par an à partir de 55 ans. Cela devient phénoménal. Cela étant dit, certaines spécialités doivent être rattrapées.
Autre chose ?
J.d.T. : Il faut aussi jouer sur les honoraires de surveillance. Pour le moment, il y a des tas d'exclusions. On pourrait les augmenter au niveau proche d'une consultation. Pour autant qu'elles soient réellement prestées. Car aujourd'hui, ils sont payés par forfait, qu'ils voient ou non le malade. C'est payé par jour. 15 euros, on ne peut pas vivre avec cela. La surveillance, c'est typiquement la réforme à faire. Soit par petites étapes, soit si on mélange totalement la soupière, le faire un peu plus vite.
Une solution aussi pour le MoDeS ?
J.B. : En attendant que cela se fasse, nous sommes beaucoup plus centrés sur davantage de solidarité entre spécialités au MoDeS. Ceci dit, la croissance des dépenses de santé étant plus rapide que la croissance économique, on veut surtout la pérennité d'un système. Dans celui-ci, certaines spécialités gagnant encore beaucoup plus que les autres, cela ne nous dérange pas sur le fond mais par exemple, les chirurgiens ont besoin du suivi d'internistes. Ceux-ci devraient être mieux rémunérés.
J.d.T. : c'est bien cela qui est dans le pipeline.