Elections syndicales : les spécialistes s'expliquent
En vue des élections médicales qui démarrent demain, Jacques de Toeuf, vice-président de l'Absym, et Jonathan Brauner, co-président du MoDeS (Cartel) s'expliquent sur les principaux enjeux de la médecine spécialisée : financement hospitalier, honoraires, formation des stagiaires, médecine extrahospitalière et rapport avec les généralistes
Le Journal du médecin : Parlons d'abord du financement all-in qui pointe inexorablement son nez. On sent une vraie divergence de vue entre vous deux sur cette question, le MoDeS plus favorable à cette évolution, l'Absym plus réticente à s'embarquer... La ministre a dit qu'elle y réfléchissait.
Dr Jacques de Toeuf : pas forcément. C'est très complexe. On ne va pas faire l'historique sur les avantages et les inconvénients de la médecine à l'acte et au forfait ! Pour moi, la balance penche plus défavorablement pour le forfait mais on " ramassera " du forfait quoi qu'il arrive. Tout le monde veut du forfait. C'est plus une idéologie qu'autre chose. En radiologie, en biologie, les forfaits n'empêchent pas les dépenses. En APR-DRG, si on veut payer un paquet pour un séjour, c'est techniquement faisable. Ça a été démontré. Mais l'effet secondaire est que tu es payé en fonction des personnes que tu admets dans ton institution. Ce qu'il ne faut surtout pas faire (et là c'est une protection de malade), c'est mettre le couvercle sur la marmite ! Et qu'on dise qu'au 15 novembre, les budgets sont épuisés : on ne peut plus faire cette pathologie-là. Ça s'est vu dans d'autres pays. Je ne crois pas qu'il faille faire du forfait en dehors des catégories de sévérité 1 et 2 si on prend les APR-DRG. Parce que dans les autres [catégories de sévérité], la variation est trop importante. Tout le monde sait que faire de la médecine c'est un peu sur mesure. Donc, vous ne pouvez pas aller au-delà. Il ne faut pas le faire sur du case-mix mais sur une vraie analyse de coût. On ne peut pas tabler sur ce que l'institution a fait trois ans avant ou... le pays trois ans avant. Ce n'est pas la bonne méthode. Je proposerais qu'on se limite dans un premier temps aux montants de référence et les " mettre à l'envers ". On les connaît bien. Beaucoup d'analyses ont été faites là-dessus. Si on peut travailler sur cela sans faire trop de dégâts, ce serait bien. Pour savoir où l'on va. Il y a encore d'autres effets collatéraux, bien sûr. Et on peut en parler... Un autre aspect à ne pas oublier, c'est que tout cela sera calculé sur une base historique car on ne pourra pas faire autrement. On risque donc de le faire non sur les coûts mais sur les dépenses, sur ce qu'on a facturé. Or si on le fait sur les tarifications, c'est sur base des tarifs de la convention médico-mutualiste. Le règlement Inami postule qu'on ne peut pas pratiquer des tarifs complémentaires. Donc, si on lance le système, il faudra adapter la règlementation pour qu'on puisse pratiquer des tarifs plus conformes à l'investissement. Bien entendu, on fait face aux " poupées russes "...
Mais il ne faut pas faire insulte à l'intelligence. Donc on va regarder cela de près et essayer de mettre en place un système qui satisfasse aussi les médecins. Par ailleurs, il faut que cela reste des honoraires, ne pas faire un APR-DRG sur les frais qui concernent le gestionnaire. Les honoraires doivent demeurer dans un pot distinct. Car le conseil médical doit être impliqué. C'est notre outil démocratique dans l'hôpital. Cela, le MoDeS le sait. Les conseils médicaux doivent garder la main sur la codécision en matière d'investissement médical. Il faut que les gens s'entendent là-dessus.
Du côté du MoDeS, on pratique la même prudence, justement par rapport aux " poupées russes ", à savoir les effets collatéraux d'une évolution de ce type-là ?
Dr Jonathan Brauner : grande prudence, sans doute... mais surtout avancées ! Je pense que il faut d'abord voir ce que nous voulons, la manière dont nous envisageons l'avenir. C'est la réflexion du MoDeS et du Cartel. En rappelant des valeurs fondamentales : l'accès à des soins de qualité pour la plupart. Ce dans une logique de santé publique. Deux : garantir la pérennité du système. Vous avez devant vous un jeune médecin spécialiste qui a envie que le système soit pérenne et puisse se maintenir avec des standards de qualité maximaux. Nous voulons des politiques de santé qui sont souvent absentes. Qu'en est-il du système actuel ? Pourquoi nous sommes favorables à une évolution, c'est, premièrement, en raison de la pression sur les médecins qui, dans le système actuel, est extrêmement forte. On a un système qui peut inciter à la surconsommation. Car le sous-financement chronique du BMF [budget des moyens financiers] pousse certains gestionnaires à presser les médecins à surconsommer. Heureusement, la plupart des médecins ont un comportement éthique. Mais néanmoins, cette pression existe. D'autant que le gestionnaire a un pouvoir sur la rétrocession des honoraires. Autre élément qui nous gêne, c'est la régression vers la durée moyenne de séjour. On le dit souvent : quand cela va s'arrêter ? L'autre pression sur les médecins, c'est de faire sortir les patients [de l'hôpital] le plus vite possible. On sait que dans un système de ce type, il y a un risque de sortie précoce avec évidemment une intolérance de l'ancienne ministre qui disait : " On va arrêter les admissions précoces ! ". Donc, le médecin est pris dans l'étau, perdu entre une sortie rapide et un risque de réadmission précoce qui est une pression sur le gestionnaire. Il est temps de mettre un terme à ce rouleau compresseur. Je pense que si la volonté en Belgique est de diminuer le nombre de lits d'hôpitaux, il faut une volonté politique et non des mesures linéaires et des pressions sur le médecin.
Concernant le all-in, le risque de sous-consommation est réel. On pourrait hésiter à pratiquer tel ou tel examen. Cela peut poser des questions éthiques. Avec des problèmes de répartition des coûts. On l'évoquait avec les honoraires. M. de Toeuf en parle également : si on veut changer de paradigme, il faut changer tous les paradigmes. S'il y a une modification de rapport de force entre médecins et gestionnaires, il faut modifier la gouvernance (un congrès le 19 juin y sera consacré par l'Association belge des hôpitaux) et par ailleurs amender, soit les compétences du conseil médical soit intégrer carrément des médecins dans la direction de l'hôpital. Peu importe le système qui sera mis en place, ce que nous ne voulons plus, c'est la sélection des patients " rentables " et le transfert vers d'autres institutions de patients non rentables. Il faut que le système qu'on envisage soit suffisamment " intelligent " pour éviter ce type de dérive. Ce que l'on voit, c'est l'évolution vers un système mixte, avec une partie forfaitaire et une partie à l'acte. A l'acte signifie éventuellement honoraire pur. Je pense aussi à la continuité statistique. Qui dit changement de paradigme dit implémentation de plus-values. Soyons avant-gardistes ! Pensons au système de soin que nous voulons pour demain. Il y a des indications intéressantes comme l'augmentation de l'hospitalisation de jour. Nous préconisons une prise en charge dans une logique de bassins de soins en coordination avec les autres acteurs des soins de santé. Donc, on pense qu'il faut un financement pour cette coordination avec les MG mais aussi tous les acteurs de soins extrahospitaliers. Par ailleurs, les nouvelles technologies, il faut pourvoir les financer également. Je pense aux smartphones, etc. Encore faut-il que tous les patients aient accès à ce type de technologie... Pour ce faire, il faut des études coût-efficacité pertinentes. En outre, un élément très neuf, qui est une exigence forte, c'est la qualité de vie. Il faut également prévoir des aides administratives et de l'information au sein de l'hôpital. Le médecin doit avoir plus de temps pour son patient et pas pour son système informatique. Au-delà de ça, une série de tâches plus fondamentales devraient être réfléchies. On peut envisager de nouvelles structures intermédiaires comme un hôtel hospitalier. C'est intéressant mais cela doit rester accessible financièrement pour le patient.
Le mode de paiement de l'hôpital (et du médecin), voilà un sujet sensible...
J.d.T. : Sans doute mais si les APR-DRG existent, les hôpitaux ne sont pas du tout payés à la pathologie. C'est un mensonge de dire cela. Un mensonge éhonté. Comment cela a-t-il été calculé ? On donne un budget de fonctionnement du bâtiment et un budget pour le personnel salarié. Le calcul a été fait à l'envers avant de le mettre dans l'arrêté royal. On a dit : il faut 13 infirmières pour 30 lits. Et donc, chaque lit, c'est 2,5 points. Et on arrive à 30 points ! Dans le système actuel, on indique simplement au patient : avec tel type de pathologie, vous avez droit à une telle durée de séjour. Vous avez les lits justifiés et on paie le personnel. Mais on n'a jamais calculé l'impact de la pathologie sur la consommation infirmière. On ne peut donc pas prendre ce système-là pour payer les honoraires des médecins alors qu'on l'utilise déjà pour les infirmières. Et dans le BMF, le calcul du prix du journée, c'est seulement au niveau des points complémentaires qu'on tient compte un peu des codes Inami et donc de la pathologie pour autant qu'elle soit approchée par l'Inami ou par l'activité infirmière. Donc, le système actuel n'est pas du tout un système lié à la pathologie ! Dès lors, on ne peut pas transposer ce système-là sur du paiement forfaitaire d'honoraires. Si on veut faire du forfait, il faut calculer soit sur le tarif historique soit sur base d'une analyse des coûts pour dire : c'est le prix qu'on met sur quelque chose. Le débat ne portera pas sur la question " on fera un peu moins d'actes " puisque de toute façon on a le prix et on doit se débrouiller avec cela. Le dilemme est connu en Hollande et en France, c'est de dire : une fois que le budget est épuisé, on arrête de soigner les patients ! Le problème, il est là ! C'est extrêmement délicat et... dangereux. Pour le reste, le Cartel et l'Absym partagent une série de lectures communes. Impliquer le conseil médical, personne ne dira que c'est une sottise. Son pouvoir est trop réduit. Et si on s'engouffre dans un système à la pathologie, on doit impliquer le banc médical dans les décisions de l'hôpital. Bien entendu, ce n'est pas pour s'opposer stérilement au gestionnaire, c'est pour faire tourner l'entreprise !
Je dois dire que dans la partie francophone du pays, on est très en retard pour cela. Entre 2000 et 2006, les Flamands ont pondu une série impressionnante de décrets et qui ont tous décrit les modes de gouvernance idéals. Il y est décrit explicitement que les médecins doivent être dans les conseils d'administration. Ce qui ne va pas faire plaisir à beaucoup de gens. Mais on peut se retrouver là-dessus. La coupole hospitalière ZorgVlaandeen le dit : le médecin, entité platonique, doit être mis sur le " driving siege ". Il ne doit pas piloter tout seul mais, tenant compte de la médicalisation croissante, le médecin doit participer à la gestion.
L'hôpital tel que nous le connaissons est né d'une vision du passé. C'est une entreprise de soins. Si tu retires les médecins de l'hôpital, tu as une maison de repos ! Si on met des médecins dans l'hôpital, il faut bien qu'ils aient quelque chose à dire. Le Cartel a raison sur le fait que cela ne doit pas être conflictuel. En revanche, sur les bassins de soins, je suis plus sceptique. Comment va-t-on faire dans les grandes villes : Bruxelles, Anvers, Liège ? Enfin, personne ne nie que le médecin doit avoir une vie agréable en privé... Mais il ne faut pas le demander à l'hôpital, il faut que les médecins l'organisent entre eux. Il ne faut pas attendre son salut de l'hôpital. C'est pourquoi je me bats pour éviter le " all-in ". C'est bien trop prématuré ! Le all-in n'est compatible qu'avec un salariat médical. C'est clair. Comme en Allemagne. Avec des mesures complémentaires : en Allemagne, on interdit au médecin hospitalier d'avoir une patientèle ambulatoire.
Il faut réduire le nombre de lits d'hôpitaux, tout le monde le dit...
J.d.T. : En dehors de réductions de durées de séjour qui sont arrivées à un plancher, si l'on veut un hôpital " économe ", si on veut faire de l'hôpital une entité qui fonctionne bien, il faut effectivement fermer des lits d'hôpitaux. Mais pourquoi ne les ferme-t-on pas ? Ils sont éparpillés. Si on les a, on doit les staffer mais on n'a pas le budget pour. La vraie raison, c'est que l'hôpital, c'est un vivier d'emplois ! Or, cela ne devrait pas l'être : l'hôpital génère de l'emploi mais sa finalité est de soigner des gens. Ou bien il faut s'inscrire dans le continuum avant/après la médecine générale.
Dans toutes ces réflexions revient la peur des médecins : comment vais-je être payé ? De quelle manière, à quel moment ? Cela vous fait peur à vous ?
J.d.T. : Tant que cela reste des honoraires, cela ne me fait pas peur. Vous savez : on a financé la technologie. On n'a pas arrêté de la financer. En réduisant d'autres honoraires. Sans budget nouveau. La résonance magnétique en est le plus bel exemple. On ne s'est pas ouvert à la technologie. On a pris du retard. Je revendique pour les médecins hospitaliers la responsabilité de l'entreprise médicale. Ce qui signifie la responsabilité financière du bonus et du malus ! L'hôpital est un lieu de production. Le conseil médical et les médecins hospitaliers, c'est un véritable soviet médical ! Ça fait rire... Cela ne doit pas devenir un kolkhoze, bien sûr...
Partie II - Suppléments : la dépendance
Partie III : Pour former les Sp, il faut des patients...
Partie IV : Respecter le temps de travail des stagiaires
Partie V : Pénurie ou pléthore ?
Partie VI : Lisser les rémunérations, ne pas tirer sur la nomenclature