Cancer vésical et personnes âgées : quelle est la meilleure option thérapeutique ?
Matthew Galsky dirige la section d'oncologie génito-urinaire à l'ICAHN School of Medicine (Mount Sinai) et a développé son point de vue sur ce que devrait être le traitement des patients âgés avec un carcinome vésical.
Plus de 70% des patients qui développent un cancer de la vessie aux Etats-Unis chaque année ont plus de 65 ans. Les décès annuels dus à ces cancers suivent la même courbe. Toutefois, ils sont sous¬eprésentés au sein des études cliniques. En effet, ils sont seulement 55% des patients atteints par ce cancer à y participer.
La difficulté est d'avoir affaire à une population hétérogène et présentant souvent des comorbidités importantes. Comme chacun sait, les troubles cognitifs peuvent ne pas être absents et le statut nutritionnel ainsi que l'état psychologique être précaires. Il faut aussi savoir de quel support dispose le patient dans sa vie au quotidien. Son autonomie, sa qualité de vie et le degré de démence peuvent entrer en ligne de compte dans le choix thérapeutique, sachant que la cystectomie peut être curative dans certains cas suivant qu'il y ait eu envahissement ou pas. Malheureusement, cette option thérapeutique est moins souvent retenue chez le patient âgé au profit de la chimio/radiothérapie.
H. Isbarn et ses collègues (2) en 2009 ont proposé un nomogramme permettant de prédire la mortalité 90 jours après la cystectomie. Le risque de mortalité augmente avec l'âge, mais il doit être comparé au risque lié à la chimiothérapie pour chaque patient. Or, le bénéfice entre chimio et chirurgie s'amoindrit avec l'âge, même si les patients profitent souvent d'un double traitement. La radiothérapie a sa place également en permettant d'épargner la vessie. L'objectif du traitement sera donc celui du projet de vie du patient avant tout. On pourra d'une part améliorer sa qualité de vie et sa survie ou bien préserver la vessie et lui permettre de poursuivre ses activités habituelles. " Ce sont deux populations totalement différentes et qui demandent des prises en charge adaptées alliant ou non entre elles ces différentes options ".
Cependant, grâce aux progrès de la biologie moléculaire, la prise en charge par immunothérapie devient une réalité. Ainsi parmi les nombreuses études présentées au cours de l'ASCO 2014, MPDL3280A, un inhibiteur de PD-L1, permettant ainsi de réactiver la réaction immunitaire contre les cellules tumorales, a montré une puissante activité contre le cancer vésical urothélial (3).
Et M. Galsky de conclure que " la stratification du risque de chaque patient est indispensable. Pour ceux en bonne forme, les gold standards peuvent être appliqués. Pour les autres, il faut bien balancer les risques-bénéfices. Cependant, de nouveaux traitements moins toxiques et plus efficaces seront disponibles sous peu. "