La rhumatologie se cherche des marqueurs prédictifs
Le rêve en médecine est toujours de prévoir la réponse à un traitement. C'est une question d'efficacité et d'économie. L'oncologie est un exemple en la matière, avec des traitements ciblés selon les mutations. Qu'en est-il en rhumatologie où l'arsenal thérapeutique est riche et le choix du traitement difficile sur fond de rapport coût/ efficacité?
Sur une décennie, la rhumatologie s'est dotée des traitements les plus performants dans des maladies rhumatismales dont la polyarthrite rhumatoïde, la spondyloarthrite, le lupus érythémateux, l'arthrite psoriasique et même la goutte. Ce qu'on appelle aujourd'hui les bDMARDs - comprenez les Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs biologiques-, sont venus à la rescousse des sDMARDs - comprenez les Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs synthétiques.
Est-ce pour autant la fin de l'histoire ? Circulez, il n'y a plus rien à voir. Non, car en ces temps de crise, les réalités financières nous ont rattrapés et ont quelque peu tempéré notre bel enthousiasme. La recherche pharmacologique a son prix, les Etats ont leur budget et les rhumatologues doivent composer avec un traitement conventionnel au rapport coût/bénéfice cadré et le meilleur traitement, comme on dit dans les études. Alors pour s'en sortir, il faut trouver des indices, des signes, des marqueurs, des facteurs prédictifs du plus grand nombre de paramètres, de l'efficacité, de la rechute, des complications, du nombre d'hospitalisations, du nombre d'AINS consommés, de la mortalité etc. de manière à identifier les patients les plus à même de bénéficier du traitement ou de l'arrêter.
A cet EULAR 2014, 173 abstracts sur les 4.000 acceptés étaient consacrés à ce thème. Les candidats à cette place de facteurs prédictifs sont nombreux, et c'est encourageant. Dans la PR, la méthylation1 de l'ADN pour le gène PDZD8 et le niveau de régulation2 des micro RNA pourraient prédire la réponse à un traitement par un biologique. Le score ESSDAI pourrait prédire le risque de lymphome dans le syndrome de Sjögren3. L'apparition d'auto-anticorps annoncerait la progression du lupus érythémateux systémique4 .....
Et dans l'arthrose ?
Cette synthèse ne serait pas complète si elle n'abordait pas l'arthrose dégénérative qui affectera 30% de la population âgée d'ici 2030. L'espoir est aussi d'identifier des marqueurs biologiques de dégradation du cartilage plus représentatifs du tableau clinique que le pincement de l'interligne articulaire qui souffre d'un manque de reproductibilité et de sensibilité et est peu corrélé avec la douleur et le fonctionnement de l'articulation.
Parmi les candidats, figure le C-télopeptide de type 2 (CTX-II), le COLL 2-I, le peptide du pro-collagène (CPII), et 2 peptides de la fibuline-3 (FIB3-1 et FIB3-2) qui offrent l'intérêt d'être présents dans les chondrocytes et la matrice extracellulaire, notamment dans la zone superficielle et fibrillaire. Un autre candidat est le micro RNA (miRNA). Son appariement à une séquence complémentaire de l'ARN messager du gène cible conduit à la répression traductionnelle ou à la dégradation de cet ARNm. La corrélation avec l'arthrose du genou ou de la hanche est bonne pour les miRNA let-7e, miR-454 et miR-885-5p qui pourraient s'utiliser comme marqueur prédictif d'une arthrose sévère5.
Vers la médecine individualisée
Si toutes ces recherches aboutissent, ce sera une étape de plus franchie vers une médecine individualisée, le tailoring des Anglo-saxons qui fait aujourd'hui ses preuves dans le traitement du cancer du sein ou du cancer colorectal, de l'hépatite C ou de la maladie de Crohn. Le rhumatologue disposera alors du meilleur traitement coût/bénéfice pour son patient. Rendez-vous à Milan à l'EULAR 2015 pour de nouvelles aventures ....