Polyarthrite rhumatoïde: 2 bDMARDs originaux s'ajoutent à la liste
Deux nouveaux font leur entrée dans le club des bDMARDs (biological Disease Modifying Anti-Rheumatic Drugs) en traitement de la polyarthrite rhumatoïde. Le sarilumab, un inhibiteur de l'IL-6 est une alternative aux anti-TNF et l'itolizumab est le premier anti-CD6. Tout deux sont indiqués dans la PR active avec une réponse inadéquate au méthotrexate.
La classe des biologiques compte aujourd'hui plus d'une demi-douzaine de -Mab dirigés en majorité contre le TNF-alpha et en minorité contre L'IL-6, l'IL-12 et l'IL-23. Leur efficacité est comparable au terme de cette méta-analyse1 de 9 biologiques vs placebo sur base du critère ACR50 (HR=3,81, p<0,0001) tout comme la tolérance en terme d'effets secondaires (p=0,99) et d'infections (p=0,027) dans cette méta-analyse2 de 163 essais cliniques incluant 50.010 participants. Les 2 nouveaux sont-ils efficaces et en quoi diffèrent-ils des autres ?
Un bloqueur de l'IL-6
Le premier est le sarilumab (SAR), un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le récepteur de l'IL6. Cette étude3 de phase III (Saril-RA MOBILITY) est la première d'un vaste programme international qui en compte quatre, conçu pour obtenir l'approbation de la FDA; 1197 patients avec une PR active modérée à sévère (85% RF+, hsCRP: 2,2 mg/dL, durée : 9 ans) et une réponse inadéquate au MTX, ont été randomisés pour recevoir un placebo ou le SAR 150 mg ou 200 mg + MTX. A 24 semaines, 58%, 37% et 20% des patients sous SAR 150 (66%, 46%, 25% sous SAR 200) atteignent les critères ACR20, 50 et 70 vs 33%, 17%, 7% sous placebo. Le taux de réponse clinique atteint 14,8% (200 mg) versus 3% sous placebo (p<0,0001). Les autres critères, radiologiques (score de Sharp modifié) et fonctionnels (HAQ-DI), sont atteints. Des effets secondaires sont observés chez 75% des patients sous SAR et 62% des patients sous placebo. Pour le Dr Mark Genovese (USA), il faut attendre la fin du programme pour se faire une opinion définitive sur la sécurité et la supériorité du produit sur d'autres bDMARDs.
Un anti-CD6
L'autre est l'itolizumab (ITO), le premier d'une nouvelle classe d'anticorps monoclonaux dirigés contre le récepteur CD6, une glycoprotéine de surface des lymphocytes T et B impliquée dans la présentation de l'antigène et la co-stimulation des lymphocytes T par sa liaison avec CD3 et CD5. Il est testé aujourd'hui pour son efficacité et sa sécurité d'emploi4 sur 12 semaines, chez 70 patients avec une PR (92,9% RF+, durée de la maladie moyenne: 5,6 ans) randomisés pour recevoir 3 doses (0,2, 0,4, 0,8 mg/kg/semaine) + MTX per os vs MTX per os seul. A 12 semaines, les réponses ACR20 s'observent chez 50%, 60% et 40% des patients aux 3 doses vs 30% dans le groupe MTX seul; 58% des patients sous ITO ont une réponse bonne à modérée selon les critères DAS28 - EULAR versus 20% sous MTX seul. A la semaine 24 (12 semaines sous traitement + 12 semaines sous MTX seul), la réponse est maintenue. On note également une amélioration du SF36 pour les composantes physiques et mentales et du score HAQ-DI. La tolérance est jugée bonne avec des effets secondaires légers à modérés.
Quel intérêt ?
Le SAR peut être une bonne alternative en cas d'échec sous anti-TNF sous réserve des résultats des 3 études à venir. Le ITO est le seul de sa classe et doit confirmer son efficacité et surtout sa sécurité d'emploi qui paraît supérieure à celle d'autres biologiques. Selon les auteurs des 2 études, ces données sont suffisamment robustes pour faire de ces anticorps, des candidats sérieux à associer au MTX chez des patients avec des PR qui ne répondent pas adéquatement au MTX.