Cancer vésical : traitement conservateur ou non ?
La question mérite d'être posée car le traitement trimodal reste encore controversé aujourd'hui...
Pouvoir préserver la vessie en tout ou en partie lors d'une chirurgie pour un cancer vésical invasif (MIBC, Muscle-invasive Bladder Cancer) présente l'avantage d'offrir une meilleure qualité de vie au patient et évite la morbidité liée à la cystectomie radicale sans compromettre les chances de rémission. Néanmoins, force est de constater qu'il manque d'études cliniques randomisées afin de pouvoir vérifier de l'équivalence de ces traitements. C'est pourquoi des équipes nord-américaines et européennes ont mené une méta-analyse de la littérature entre 1980 et 2013 se sont intéressés au traitement conservateur trimodal associant résection endoscopique extensive, chimiothérapie systémique et radiothérapie externe.
Les données relevées dans la littérature confirment l'intérêt de la résection transuréthrale la plus complète possible de la tumeur suivi d'une radiothérapie (RT) et d'une chimiothérapie radiosensibilisante en même temps. Le schéma standard d'irradiation inclut une RT initial de 40 Gy limitée à la vessie et aux ganglions lymphatiques pelviens avec un boost à 54 Gy sur l'ensemble de la vessie et une nouvelle irradiation de la tumeur seule pour atteindre une dose totale de 64-65 Gy. Les études cliniques de phase 3 ont mis en avant le schéma radiosensibilisant : cisplatine ou mitomycine C+5-FU.
L'évaluation cystoscopique accompagnée d'une rebiopsie systématique devrait être réalisée après le traitement trimodal ou précocement après son initiation. De cette manière, les auteurs estiment que les non-répondeurs pourraient être identifiés plus rapidement et se voir proposer une cystectomie radicale en deuxième intention.
Il apparait que la survie spécifique à 5 ans va de 50 à 82% et la survie globale de 36 à 74% alors que le taux de survie globale avec nécessité d'une cystectomie dans 25 à 30%. Les données concernant un bénéfice d'une chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante demeurent insuffisantes aux yeux des auteurs. Les résultats les meilleurs sont obtenus pour les maladies de faible volume de stade T2 sans hydronéphrose ou un carcinome in situ étendu.
La thérapie trimodale semble donc une bonne option pour autant que les patients soient bien sélectionnés.