Abcès épidural rachidien : quel traitement chez les plus de 50 ans ?
L'incidence des abcès épiduraux rachidiens est en augmentation, essentiellement en raison du vieillissement de la population. Précisément pour ces patients de 50 ans et plus, une antibiothérapie intraveineuse suffit-elle ou faut-il systématiquement associer une décompression chirurgicale ?
Bien que rare, l'abcès épidural rachidien spontané est associé à une forte morbi-mortalité. Son incidence annuelle aux Etats-Unis est estimée à 0,2 à 2 cas/10.000 admissions, en augmentation ces dernières années en raison surtout du vieillissement de la population mais aussi de l'utilisation plus large de traitements immunosuppresseurs, de corticostéroïdes et de la multiplication de gestes médicaux invasifs sur le rachis. La mortalité atteint les 18% et plus si la chirurgie est tardive. Les douleurs lombaires sont le symptôme le plus courant, présentes dans 70 à 100% des cas. Un déficit neurologique, sensitif ou moteur s'observe dans 39 à 50% des cas. Sur le plan bactériologique, les cultures identifient le plus souvent Staphylococcus aureus, Escherichia coli et des germes anaérobies mixtes. La décompression chirurgicale avec drainage est le gold standard pour éviter une dégradation neurologique, toujours associée à une antibiothérapie prolongée ciblée sur les germes identifiés par les hémocultures. Le geste chirurgical est-il incontournable chez les plus de 50 ans ?
L'antibiothérapie suffit ....
Entre 1999 et 2013, 82 patients (âge moyen 65 +/- 8,58 ans) ont été sélectionnés pour un abcès épidural rachidien1 dont 37% ont été opérés et 63% ont fait l'objet d'un traitement conservateur consistant en une aspiration guidée par CT scan et une antibiothérapie basée sur les résultats des hémocultures. En finale, 15% des patients ont un bon pronostic dont 23% opérés versus 10% non opérés (p = 0,03). Le statut clinique de la moitié des patients est inchangé (33% opérés versus 60% non opérés, p = 0,01). On note une mortalité plus importante chez les patients opérés (30% vs 21%, p=0,43). En analyse multivariée, on note également qu'une douleur accrue et des paraplégies ou quadriplégies à l'inclusion sont indépendamment associées à un pronostic péjoratif. Pour les auteurs, cette étude démontre que chez les patients de 50 ans et plus la décompression chirurgicale n'apporte pas de bénéfice clinique supplémentaire comparé à une antibiothérapie intraveineuse seule.