Traitement intensif du diabète de type 1 : le jeu en vaut-il la chandelle ?
Depuis la grande étude randomisée DCCT et son étude de suivi observationnelle EDIC, il est généralement admis qu'un contrôle strict de la glycémie chez les diabétiques de type 1 est à privilégier pour prévenir les complications et la mortalité. Est-il toutefois réellement préférable à un contrôle de type conventionnel ?
Cette recommandation thérapeutique repose principalement sur les résultats de l'étude DCCT, qui suggéraient qu'un contrôle glycémique strict était susceptible d'avoir un effet bénéfique sur les complications microvasculaires. Cette surveillance draconienne n'a toutefois pas que des avantages car, outre le risque accru d'hypoglycémies qui l'accompagne, elle demande aussi plus d'efforts au patient et coûte davantage à l'assurance-maladie. S'ajoute à cela le fait que la valeur d'HbA1c correspondant à un contrôle glycémique strict (de <6,5% à <7,5%) ne fait pas l'unanimité.
Significatif pour les complications macrovasculaires...
Dans le cadre de la revue systématique qui nous intéresse ici ont été réalisées des méta-analyses et analyses séquentielles de 18 essais randomisés et contrôlés comparant, chez des diabétiques de type 1, un contrôle glycémique standard à une forme plus intensive pour plusieurs critères d'évaluation. Les désavantages étaient que toutes les études présentaient un risque élevé de biais et que les critères qu'elles mesuraient n'étaient pas toujours réellement pertinents pour les patients.
Au niveau de la mortalité globale et de la mortalité cardiovasculaire, aucune différence statistiquement significative n'a pu être démontrée entre les deux modes de traitement.
Au niveau des complications macrovasculaires (définies comme un critère composite associant IM ou AVC non fatals, mortalité cardiovasculaire, IM subcliniques (ECG annuelle) ou angor (test d'effort ou nécessité d'ICP/de pontage)), les patients sous contrôle intensif obtenaient par contre de meilleurs résultats (RR 0,63 (0,40-0,96) ; p = 0,03). Après exclusion de l'étude DCCT/EDIC, la plus prolongée, ces résultats n'étaient toutefois plus significatifs.
... et pour la néphropathie
Le risque de néphropathie, défini comme une albuminurie > 300 mg/24 h, était significativement plus faible sous contrôle intensif, au contraire du risque d'insuffisance rénale terminale.
Un contrôle conventionnel de la glycémie permettait par contre d'obtenir de meilleurs résultats en termes de nombre d'hypoglycémies (RR 1,40 ; 1,01-1,94 ; p = 0,05) et de BMI (poids inférieur de 1,13 kg ; 0,18-2,07 ; p = 0,02).