Traitement d'une polyarthrite rhumatoïde précoce: faut-il escalader ou désescalader ?
Cette étude belge apporte la réponse à cette question primordiale en pratique quotidienne: dans la polyarthrite rhumatoïde (PR) précoce, faut-il d'emblée combiner un DMARD avec les corticoïdes puis désescalader (stratégie en step down), ou commencer par une monothérapie avec un DMARD et intensifier le traitement par la suite (stratégie step up)?
Dans le traitement initial de la PR précoce, l'ajout des corticoïdes ne fait pas l'unanimité. Les partisans mettent en avant leur action anti-inflammatoire et immunosuppressive, les détracteurs citent l'augmentation de la morbi-mortalité cardiovasculaire démontrée au-delà d'une dose de 8 mg/j. D'où l'importance de cette première étude observationnelle1 qui compare sur une durée significative de 2 ans, l'évolution de 74 patients avec une PR précoce traités selon l'une ou l'autre stratégie.
La désescalade plus efficace sur le long terme
Dans le groupe "step down", 32 patients reçoivent une association d'un DMARD et de corticoïdes à la dose moyenne de 7,5 mg/j. Dans le groupe "step up", 42 patients sont traités en monothérapie par DMARD. La progression radiologique est évaluée sur base du score de Sharp/van der Heijde. A 1 an, le taux de rémission atteint 50% dans les deux groupes de patients. A 2 ans, on observe 60% de rémission sous association versus 37% sous monothérapie, malgré le fait que les patients sous association ont initialement une maladie plus sévère. Le taux de progression radiologique est aussi moindre dans le groupe de patients sous traitement combiné. Pour les auteurs, il est clair que les deux schémas sont valables pour prévenir la progression radiologique chez la majorité des patients mais sur le long terme, l'ajout des corticoïdes se traduit par un taux de rémission plus élevé et une moindre progression radiologique. Sur le fond du problème, il semble donc que le bénéfice des corticoïdes reste acquis en s'attachant à ne pas dépasser la dose de 8 mg/j pour ne pas majorer le risque de morbi-mortalité cardiovasculaire.