Absym : " Le financement all-in coûtera plus cher "

L'Absym ne voit rien de bon dans le projet de nouveau financement hospitalier inspiré par le KCE et repris à son compte par le gouvernement Michel. Dans une note déposée en fin de semaine au cabinet De Block, le premier syndicat de médecins du pays estime que la réforme manque trois objectifs essentiels : les économies budgétaires, l'amélioration de la qualité et une plus grande accessibilité pour le patient.

Nicolas de Pape - 21 novembre 2014

Les Chambres syndicales s'appuient sur le rapport du KCE lui-même pour conclure que le système par pathologie coûtera plus cher. En effet, la réduction des lits et de la durée de séjour entraîneront un travail plus intensif alors que le taux d'infirmières (1 pour 10,8 patients/24 heures) est déjà inférieur à la moyenne européenne. Le KCE l'exprime lui-même dans son rapport : " C'est incontournable : un financement par DRG suffisant implique une augmentation de la dotation de la part B2 du Budget des moyens financiers. Cet argent doit bien provenir de quelque part ."

Se rangeant - une fois n'est pas coutume - derrière le constat de la plateforme hospitalière santhea, l'Absym affirme que la réduction de 10.000 lits dont le KCE espère des économies ratera sa cible car elle revient à supprimer des lits déjà vides. En outre, le passage aux lits 'de longue durée' devrait également augmenter les coûts.
La deuxième préoccupation du syndicat concerne la qualité des soins. Loin de l'améliorer, le nouveau financement, selon les experts de l'Absym, freinera le progrès médical " en raison de la nécessité d'obtenir une autorisation des autorités pour acquérir une nouvelle technologie ".

Honoraires pas si purs

En outre, qu'en sera-t-il des honoraires, principale préoccupation des médecins ? Le KCE propose dans son rapport de conserver la rémunération à l'acte mais " purifiée ", c'est-à-dire en excluant " tous les frais inclus dans les honoraires et actuellement rétrocédés à l'hôpital pour lui rembourser l'assistance du personnel et du matériel et les frais communs de l'hôpital répartis par service ".

L'épure des Chambres syndicales postule qu'on engrangera des économies uniquement si on présume que les médecins versent actuellement une trop grande part de leurs honoraires. Dans cette hypothèse, " le gouvernement réduira cette masse reversée actuellement aux hôpitaux par le médecin afin de réduire le coût de chaque pathologie ".
Dès lors, la notion d'honoraires dits " purs " ne plaît pas au syndicat de Jacques de Toeuf parce que le terme est impropre : " La rétrocession doit uniquement être dédiée aux coûts provoqués par les soins qui ont fait l'objet de l'honoraire. "

Dans sa volonté d'imposer des échelons de soins, de programmer des fermetures d'hôpitaux et des services d'urgence ou des envois vers des centres de référence, le KCE aurait sous-estimé " l'accroissement des délais de prise en charge des urgences " et " les bouchons liés à la concentration des attentes dans lesdites urgences " qui sont d'ailleurs déjà encombrées. Dans le cas où il faudra s'y résoudre, la suppression des urgences " entraînera en cascade la suppression des services aigus et des services de stage, pour ne laisser qu'un ou deux hôpitaux de qualité par province ", analyse l'Absym.

Frôlant la caricature, l'Absym craint que le rationnement des soins programmés crée des listes d'attente à la base d'un système à deux vitesses : un réseau médiocre pour les " camarades (sic) " et des hôpitaux de référence de pointe pour la " nomenklatura (resic) ".

APR-DRG

Comme l'expliquait Jacques de Toeuf récemment, le système de financement partiellement à la pathologie qui sévit actuellement n'en est pas vraiment un. Qu'en sera-t-il avec l'application du all-in ? L'Absym craint manifestement qu'il soit utilisé pour mettre en place des sanctions plus ou moins aveugles. En effet, " chaque pathologie APR-DRG de sévérité 1, 2 et peut-être 3 sera rémunérée par un tarif fixé pour chaque DRG en se basant sur les coûts des soins supposés les plus appropriés ". Il s'agira du nombre de radios, d'analyses nécessaires, des honoraires du médecin, des soins et des séjours nécessaires. " Les cas complexes (sévérité 4) recevraient un forfait fixe complémentaire ou à la place. Une pénalité sera appliquée par réadmission et certains frais seraient payés à part . "

Dans ce système, la partie honoraires serait payée par heure par DRG. Le problème est de savoir à quel prix. Apparemment, ce sera aux syndicats médicaux de faire valoir la valeur réelle de l'acte médical et non plus de négocier des tarifs sociaux au sein d'un accord médico-mut. Une révolution mais qui n'est pas sans risque. S'estimant seule aux manettes concernant les médecins spécialistes, l'Absym devrait en effet veiller, dit-elle, à ce que le calcul tienne compte des compétences des diverses disciplines, de la durée des formations, du moment du commencement de carrière après trois ans (MG), cinq ans (interniste), six ans (pneumo) ou huit ans (urgentiste). " Il faut aussi inclure dans la rémunération, la pénibilité, la responsabilité pénale, le stress, la vie de famille sacrifiée, les travaux de nuit et de week-end, les risques d'infection, les maladies professionnelles, etc. "

Tenant compte d'un salaire horaire de 139 euros (objet d'une autre étude du KCE basée sur les Pays-Bas), un médecin faisant 38 heures/semaine dont 10 % de nuit ou de week-end gagnerait environ 24.000 euros bruts par mois.

La question se posera alors de savoir si le médecin hospitalier ne devient pas un faux indépendant puisqu'il est soumis à lien hiérarchique. Y aura-t-il présomption de salariat aux yeux de l'ONSS ? Ce n'est pas à exclure.

Enveloppe nationale fermée

Passés tous ces salamalecs, le système - si toutefois il est appliqué par le gouvernement -, fera l'objet d'une enveloppe fermée contenant tous les DRG. Ils seront distribués selon les besoins. Comment ? En répartissant le nombre total d'admissions justifiées et les ressources afférentes entre les différentes zones de soins (à savoir : les provinces) ce, " en fonction des besoins de leur population respective " avec rééquilibrage possible entre zones de soins.

Au sein d'une zone, on répartira les ressources entre hôpitaux et prestataires en fonction du nombre de pathologies permises et remboursées. " Si un hôpital dépasse le nombre de cas, le tarif DRG pour l'excédent est réduit graduellement ", pointe la note de l'Absym. Le syndicat affirme " qu'il n'y aura pas de remboursement pour les dernières admissions de fin d'année. "

Les médecins, eux, resteraient payés " pour éviter une sous-production en fin d'année et parce que cela générerait une trop forte résistance ".

L'Absym craint donc le développement de cliniques totalement privées comme en Angleterre qui permettent de sauter la file (jump the queue).