De l'utilité d'un dépistage par angiographie coronaire chez les diabétiques
Un infarctus myocardique est souvent le premier symptôme d'une maladie coronarienne (CAD), qui constitue - surtout chez les diabétiques - un important facteur de risque de morbi-mortalité. Il est donc logique de vouloir dépister les patients asymptomatiques à haut risque. La question est " comment " : par angioscanner coronaire ou à l'aide de l'approche standard ?
L'étude FACTOR-64 (64 signifiant le nombre de coupes de scanner) est une étude clinique randomisée pour laquelle 900 patients souffrant de diabète de type 1 ou 2 (depuis minimum 3 à 5 ans), indemnes de symptômes de CAD, ont été recrutés dans 45 cliniques américaines.
Conception de l'étude
Les participants ont été randomisés vers un dépistage par angioscanner coronaire (n=452) ou vers les recommandations standard (n=488) correspondant aux soins optimaux du diabète (objectif : HbA1c <7,0 %, cholestérol LDL <100 mg/dl, tension artérielle systolique <130 mm Hg). Sur la base des constatations à l'angioscanner coronaire, on pratiquait éventuellement des examens complémentaires. En cas de sténose sévère (≥70 % de sténose dans au moins une coronaire majeure proximale ou une coronaire importante), on recommandait une angiographie coronaire diagnostique. En cas de sténose modérée (sténose de 50-69 % ou score calcique normal), on recommandait une épreuve d'effort avec adénosine ou régadénoson. En cas de sténose légère (10-49 % de sténose coronarienne ou score calcique <10-100), on ne préconisait pas d'examens d'imagerie supplémentaires. À partir d'une sténose légère ou d'un score calcique >10, un traitement agressif était nécessaire, avec des objectifs plus stricts (HbA1c <6,0 %, cholestérol LDL <70 mg/dl, cholestérol HDL >50 mg/dl chez les femmes et >40 mg/dl chez les hommes, triglycérides <150 mg/dl, tension artérielle systolique <120 mm Hg). L'étude s'est déroulée de juillet 2007 à mai 2013, avec un suivi jusqu'en août 2014.
Pas de différence significative
Le critère d'évaluation primaire était un critère composite constitué de la mortalité globale, des infarctus myocardiques non fatals et de l'angor instable nécessitant une hospitalisation. Après un suivi médian de 4,0 ans, on n'a pas observé de différence significative au niveau du critère d'évaluation primaire entre les groupes ayant ou non bénéficié du dépistage par angioscanner coronaire (HR 0,80 ; 0,60-1,32 ; p=0,38).
Le critère d'évaluation secondaire a regroupé les événements cardiovasculaires ischémiques majeurs (mortalité coronaire, IM non fatal ou angor instable). Ce critère d'évaluation n'était pas non plus significativement différent entre les deux groupes (HR 1,15 ; 0,60-2,19 ; p=0,68).
Conclusion
Sur la base de leurs observations, les auteurs ne peuvent recommander l'angioscanner coronaire comme moyen de dépistage des maladies coronariennes chez les diabétiques de type 1 ou 2 asymptomatiques.
Dans un éditorial annexé à cette étude, l'auteur cherche les raisons de ce résultat négatif. L'une d'elles pourrait être le traitement médical strict...