Cystectomie : l'aube des robots...
La chirurgie ouverte constitue toujours le standard lors d'une cystectomie radicale. Cependant, les approches par laparoscopie et par robot assisté deviennent de plus en plus fréquentes. La question est alors de savoir laquelle de celles-ci doit être préférée...
C'est pourquoi des chercheurs américains et européens ont mené conjointement une revue de la littérature et une analyse cumulative des bénéfices et des risques au niveau pathologique, oncologique et fonctionnel de l'usage du robot par rapport à celui de la chirurgie ouverte ou de la laparoscopie.
Ils ont retrouvé 105 articles dont 87 ont rapporté des résultats au point de vue pathologique, oncologique ou fonctionnel. La plupart de ces recherches ont été menées de manière rétrospective sur un petit nombre de cas et sur de courtes périodes de suivi. De plus, elles sont empreintes d'un biais non négligeable dans la sélection des patients.
Le nombre de ganglions lymphatiques prélevés durant la dissection a été en moyenne de 19. Le taux de ganglions lymphatiques positifs a été de 22% et la performance liée à la lymphadénectomie a pu être corrélée positivement avec le volume d'interventions réalisées par le chirurgien et dans l'institution. Les analyses cumulées n'ont pas permis de montrer de différences entre la procédure robotique et la chirurgie ouverte en ce qui concerne le recueil des ganglions lymphatiques. Par ailleurs, le taux de marge positive a été de 5,6%. Ce taux ne semble pas diminuer durant les séquences de cas. Il n'existe pas non plus de différences entre les procédures classiques ou laparoscopiques et robotiques.
Le recours à la chimiothérapie néo-adjuvante s'est situé entre 0 et 31% alors que la chimiothérapie adjuvante a été utilisée chez 4 à 29% des patients. Seules 6 séries de cas ont rapporté un suivi de plus de 3 ans. Après cette période, les taux de survie sans maladie, de survie spécifique au cancer et de survie globale ont été respectivement de 67 à 76%, de 68 à 83% et de 51 à 80%. Les taux à 5 ans vont respectivement de 53 à 74%, de 66 à 80% et de 39 à 66%. Ainsi que cela a déjà été démontré pour la chirurgie ouverte, un stade pathologique élevé ou l'envahissement ganglionnaire sont associés à une survie moindre.
Les auteurs regrettent que très peu de données soient disponibles pour déterminer les résultats fonctionnels. A 12 mois, les taux de continence atteignent 83 à 100% en journée et 66 à 76% la nuit. Dans une seule série, les données concernant l'érection montrent qu'elle a pu être recouvrée de manière normale à 12 mois dans 63% des cas.
Les auteurs concluent que, dans ce contexte, les données oncologiques et fonctionnelles de la chirurgie robotique restent immatures pour le moment. Ils plaident pour la réalisation d'études prospectives. Dans cette étude, cependant, les résultats actuels semblent, selon l'analyse, les mêmes que ceux obtenus par chirurgie ouverte et ceux concernant la survie à long terme restent limités... La chirurgie assistée par robot a donc certainement sa place et les résultats semblent comparables.