Traitement de l'hypercortisolisme engageant le pronostic vital
Un syndrome de Cushing prononcé secondaire à une sécrétion ectopique d'ACTH ou à un cancer de la corticosurrénale peut engager le pronostic vital à court terme. Les auteurs ont cherché à déterminer si l'inhibition de la stéroïdogenèse par le kétoconazole oral et la métyrapone constitue une stratégie efficace et bien tolérée dans cette indication.
Les données de patients dont les taux de cortisol libre urinaire étaient cinq fois supérieurs à la limite supérieure de la normale ont fait l'objet d'une analyse rétrospective. Les patients - dont 14 souffraient d'une sécrétion ectopique d'ACTH et 8 d'un cancer de la corticosurrénale - provenaient de deux hôpitaux de référence universitaires français. Le traitement consistait en une association composée de kétoconazole et de métyrapone ; un traitement symptomatique était autorisé pour les comorbidités.
Après 1 semaine et après 1 mois
Après à peine une semaine, la sécrétion médiane de cortisol libre urinaire avait baissé jusqu'à 3,2 fois et 1,0 fois la limite supérieure de la normale chez les patients présentant respectivement une sécrétion ectopique d'ACTH et un cancer de la corticosurrénale. Après 1 mois de traitement, la sécrétion médiane de cortisol libre urinaire était comprise dans des limites normales (respectivement 0,5 et 1,0 fois la limite supérieure) chez 73 % des patients présentant une sécrétion ectopique d'ACTH et chez 86 % des patients ayant un cancer de la corticosurrénale. Tant l'état clinique que la kaliémie, la glycémie et la tension artérielle s'étaient améliorés de façon impressionnante, ce qui a permis d'arrêter progressivement le traitement instauré pour corriger ces anomalies.
Peu d'effets indésirables ont été observés ; seuls 2 patients (1 patient souffrant d'une sécrétion ectopique d'ACTH et 1 second atteint d'un cancer de la corticosurrénale) ont présenté des taux de transaminases nécessitant l'arrêt du kétoconazole.
Conclusion
Les auteurs concluent que l'association kétoconazole-métyrapone constitue un traitement efficace et bien toléré pour l'hypercortisolisme secondaire à des tumeurs endocrines qui engagent le pronostic vital.