Polyarthrite rhumatoïde précoce: un ou plusieurs DMARDs?
Le traitement standard de la polyarthrite rhumatoïde (PR) est le méthotrexate, habituellement prescrit en monothérapie. Quelques études ont toutefois suggéré d'associer plusieurs DMARDs pour amplifier la réponse. Peut-on définitivement statuer sur cette question? La réponse dans cette étude belge impliquant la plupart des services universitaires de rhumatologie du nord du pays.
L'étude FINRACO avait conclu au bénéfice potentiel d'une stratégie d'association de DMARDs en première ligne. Considérant la complexité du traitement et les effets secondaires potentiellement cumulatifs, il paraissait intéressant de vérifier si cette attitude d'association de molécules est meilleure qu'une monothérapie seule par le classique méthotrexate (MTX).
MTX + prednisone: efficace et bien toléré
Cette étude belge1, CareRA (Care in Early RA) a inclus 400 patients naïfs de tout traitement, présentant une PR nouvellement diagnostiquée, stratifiés en deux catégories dites à haut risque ou à bas risque, sur base des marqueurs pronostiques classiques. Les patients à haut risque (n = 290) ont été randomisés pour recevoir soit une association de méthotrexate + sulfasalazine + prednisone, soit MTX + prednisone, soit MTX + léflunomide + prednisone. Les modifications de traitement sont possibles pour atteindre l'objectif thérapeutique d'une maladie de faible activité (DAS28<3,2) et laissées à l'évaluation du clinicien à partir de la huitième semaine. Les résultats montrent qu'à la 16ème semaine, une rémission est obtenue chez respectivement 70,4%, 73,6 et 68,1% des patients traités (p = 0,713). Les critères secondaires, dont notamment une bonne réponse EULAR, sont comparables dans les trois groupes. Cependant, en termes d'effets secondaires, ceux-ci sont plus fréquents dans le groupe traité par MTX + léflunomide + prednisone (69,1%) et le groupe sous MTX + sulfasalazine + prednisone (61,2%%) et moins fréquents sous MTX + prednisone (46,9%).
En conclusion, pour les patients à haut risque, l'association du MTX avec des doses de corticoïdes en mode step-down amène plus de rémissions à la semaine 16 qu'une combinaison de DMARDs + glucocorticoïdes, et surtout un meilleur profil de tolérance.