Traitement de l'ostéoporose: peut-on prolonger sans risque?
La question1 mérite d'être posée, particulièrement lorsqu'on dépasse les 3 ans. Selon la littérature, poursuivre le traitement offre un gain modeste en DMO, l'arrêter offre une perte tout aussi modeste... Qu'en est-il du risque et des effets secondaires? La réponse par le Pr Maria-Louisa Brandi (Florence).
Aujourd'hui, 5 produits sont disponibles dans le traitement de l'ostéoporose (bisphosphonates, dénosumab, SERMs, peptides PTH et ranélate de strontium), tous efficaces avec de 40 à 69% de réduction du risque de fractures. Les bisphosphonates en particulier ont fait l'objet d'études d'une durée de 3 ans, avec extension et des effets secondaires rares, voire très rares, ont été rapportés, de type ostéonécrose de la mâchoire, fibrillation atriale, irritation de l'oesophage, hypocalcémie et toxicité rénale potentielle. Entre bénéfice et risque, dans quel sens penche la balance lorsqu'on allonge le traitement sachant que le "treat-to-target" n'est pas toujours possible.
Pas de données concluantes
Deux études long terme effectuées avec l'alendronate et le zolédronate nous disent que poursuivre le traitement entraîne un gain modeste de densité minérale osseuse, et l'arrêter entraîne une perte modeste également. Sur le plan des fractures, continuer le traitement abaisse le risque de fractures vertébrales par rapport à l'arrêt mais n'a par contre pas d'effet sur les fractures non vertébrales. Qu'en est-il du risque de fractures atypiques? Les résultats sont incertains avec une tendance à l'augmentation selon la durée du traitement. Pour le dénosumab, les SERMs et le tériparatide, le bénéfice sera rapidement perdu à l'arrêt du traitement. Pour le risédronate et l'ibandronate, des données limitées suggèrent que le bénéfice est lentement perdu si l'on arrête le traitement.
Un consensus tacite
Le consensus actuel est de diminuer la longueur du traitement autant que possible, de soigneusement sélectionner les patients chez qui le traitement sera poursuivi. Chez le patient à risque modéré, le traitement peut être interrompu après 3 à 5 ans et n'est pas repris aussi longtemps que la DMO reste stable et qu'aucune fracture n'est constatée. A l'inverse, chez le patient à haut risque, le traitement doit être poursuivi en considérant aussi d'autres options qu'un bisphophonate. A souligner que pour le tériparatide, la durée du traitement ne peut excéder 2 ans.
Beaucoup de questions ouvertes
Le traitement va-t-il prévenir les fractures à 20 ans? Pouvons-nous prédire le risque de fractures atypiques? Faut-il traiter de façon séquentielle ou en combinaison? Faut-il traiter par fenêtres thérapeutiques, et si oui pendant combien de temps? Les réponses doivent venir d'une vision globale du patient, ses antécédents, sa réponse, sa tolérance en se disant que le mieux est l'ennemi du bien...