Arthrite septique bactérienne: quel traitement?
L'arthrite septique bactérienne reste un diagnostic difficile en raison de manifestations cliniques et biologiques aspécifiques. Aucune étude ne définit une prise en charge standardisée. Considérant la destruction cartilagineuse dans la plupart des arthrites bactériennes non gonococciques et non boréliennes, l'antibiothérapie empirique est souvent privilégiée avant de connaître les résultats microbiologiques.
L'origine d'une arthrite septique primaire est présumée hématogène. L'incidence atteint 2 à 10/100.000 personnes/année et est associée à un taux de morbidité élevé. C'est le plus souvent l'articulation du genou qui est concernée avec une colonisation par des cocci gram positif comme Staphylococcus aureus ou Streptococcus spp. Le diagnostic est difficile avec un tableau clinique souvent aspécifique avec des manifestations de type arthrite inflammatoire comme une arthropathie microcristalline ou des arthrites auto-immunes. La CRP peut aider au diagnostic avec une sensibilité qui augmente proportionnellement au taux sérique, atteignant 45 à 86% à plus de 100 mg/L. Les hémocultures sont positives dans seulement 50% des cas. L'analyse du liquide synovial est contributive si le même pathogène est présent dans au minimum deux échantillons différents. La numération leucocytaire est également proposée avec un cut-off qui reste débattu avec une limite à plus de 50.000 cellules/mm³ et 80% de polynucléaires. L'imagerie est peu contributive, les radiographies standard permettant seulement de mettre en évidence une éventuelle arthrose ou une chondrocalcinose.
Pas de prise en charge standardisée1
L'antibiothérapie est généralement introduite après les prélèvements per opératoires, avec une distinction à faire selon qu'on se trouve face à un gram positif, le plus présent dans les arthrites septiques primaires, ou un gram négatif dans les arthrites septiques post-traumatiques. La durée de l'antibiothérapie reste controversée avec par exemple 2 semaines IV en cas d'infection à streptocoque, 3 à 4 semaines IV pour des staphylocoques et des gram négatifs, et plus de 4 semaines chez des patients immunodéprimés. Faut-il craindre des récidives? Une étude a montré que la durée du traitement n'était pas liée à un risque plus ou moins élevé de récidive: 7 jours d'antibiothérapie per os ont un même taux de succès que 8 à 21 jours. La chirurgie reste également une alternative, avec pour certains auteurs une préférence pour le drainage dans tous les cas de sepsis ou d'articulation difficilement ponctionnables, alors que l'arthrocenthèse peut être préférée pour les coudes et les genoux, plus facilement accessibles.