Quel est le risque d'insuffisance cardiaque avec la sitagliptine ?
Si deux études cardiovasculaires précédentes portant sur les inhibiteurs de la DPP-4 n'avaient pas révélé d'augmentation ni de diminution du nombre d'événements cardiovasculaires majeurs, l'augmentation potentielle du risque d'insuffisance cardiaque avait suscité des inquiétudes. Une méta-analyse d'études randomisées contrôlées avait évoqué une augmentation de 24 à 25 % de ce risque. Les résultats obtenus avec la sitagliptine (TECOS) sont à présent publiés.
TECOS est l'acronyme de Trial Evaluating Cardiovascular Outcomes. Dans cette étude, la sitagliptine, un inhibiteur de la DPP-4 - ajoutée à un traitement par antidiabétiques oraux ou insuline, avec ou sans metformine - a été comparée à un placebo, dans le cadre du traitement de diabétiques de type 2. L'objectif final était la sécurité cardiovasculaire à long terme.
Antécédents cardiovasculaires stables
En tout, 14.735 diabétiques de type 2 (HbA1c 6,5-8 %) ont été randomisés vers des soins standard plus de la sitagliptine ou vers un traitement standard, sans plus. Le suivi médian atteignait 3 ans.
Comparativement à l'étude ELIXA (portant sur le lixisénatide, un analogue du GLP-1), présentée en même temps que TECOS lors du récent congrès de l'American Diabetes Association (8 juin 2015), les patients inclus dans l'étude TECOS étaient plus stables sur le plan cardiovasculaire. Les critères d'inclusion étaient en effet un antécédent d'infarctus myocardique, d'accident vasculaire cérébral, de revascularisation coronaire ou une maladie vasculaire documentée au niveau coronarien, carotidien ou périphérique. (Les patients inclus dans l'étude ELIXA avaient présenté un syndrome coronarien aigu au cours des six mois précédant leur inclusion.)
Le critère d'évaluation primaire (dans les deux études) était un événement cardiovasculaire majeur (MACE), complété d'une hospitalisation pour angor instable. L'hospitalisation pour insuffisance cardiaque était un critère d'évaluation secondaire.
Pas de risque accru d'insuffisance cardiaque
Pendant la durée moyenne de l'étude, la sitagliptine s'est avérée meilleure que le placebo sur le plan du contrôle de la glycémie (différence -0,29 %).
En ce qui concerne le critère d'évaluation primaire, le HR atteignait 0,98 (0,88-1,09 ; p<0,001), ce qui veut dire en d'autres termes que la sitagliptine n'était pas inférieure au placebo. La mortalité globale, la mortalité cardiovasculaire et la mortalité non cardiovasculaire (critères d'évaluation secondaire) étaient comparables entre les deux groupes.
On n'a pas non plus noté de différence sur le plan du nombre d'hospitalisations pour insuffisance cardiaque (HR 1,00 ; 0,83-1,20 ; p=0,98). Cette étude n'a donc pas pu démontrer d'augmentation du risque d'insuffisance cardiaque. (Ce fut d'ailleurs également le cas avec le lixisénatide.)
Pancréatites
Une pancréatite constitue une autre complication potentielle, rare, des inhibiteurs de la DPP-4. Bien que le risque de pancréatite soit pratiquement doublé avec la sitagliptine (OR 1,93), la différence par rapport au placebo n'était pas significative (p=0,065), pas plus que la différence sur le plan des cancers du pancréas (0,1 % versus 0,2 % avec le placebo) (p=0,32).
En bref
Les patients souffrant de diabète de type 2, ayant des antécédents cardiovasculaires, ne courent pas de risque accru d'événement cardiovasculaire majeur ni d'insuffisance cardiaque si on ajoute de la sitagliptine au traitement standard. Le grand avantage de cet ajout réside dans la prévention des complications microvasculaires, plus précisément la néphropathie et la rétinopathie.