Traitement de l'ostéoporose : Pouvons-nous appliquer le principe du "treat-to-target" ?
À l'instar de ce qu'on observe dans d'autres maladies chroniques comme le diabète, l'hypertension ou l'hypercholestérolémie, l'approche treat-to-target a été proposée dans la prise en charge de l'ostéoporose. Elle a pour objectif de faciliter la prise en charge et d'améliorer l'effet des traitements. Mais est-ce réaliste dans une maladie comme l'ostéoporose ?
La stratégie du treat-to-target implique de disposer d'un marqueur d'évolution de la maladie. Les exemples ne manquent pas : abaisser la PA sous le seuil de 140/90 mm Hg réduit le risque d'AVC, amener l'HbA1c en dessous de 7% dans le diabète de type 2 réduit le risque de complications micro et macrovasculaires et garder les LDL-cholestérol en dessous de 1,8 mmol/L chez les patients à très haut risque réduit le nombre d'événements cardiovasculaires. Cette stratégie semble cohérente mais elle n'est pas approuvée par tous, considérant la variabilité individuelle des patients. Dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde, l'approche a fait son chemin, facilitée par le marqueur DAS28.
Et dans l'ostéoporose ?
La clé du traitement est de ne pas avoir de fractures. Mais aucune thérapie aujourd'hui ne réduit le risque fracturaire de 100%. La survenue de fractures durant le traitement peut simplement refléter un risque fracturaire résiduel chez un patient donné, une mauvaise compliance ou une réponse insuffisante. Cette complexité fait qu'il paraît difficile d'appliquer le critère de fractures dans une stratégie treat-to-target. Peut-on se baser sur la densité minérale osseuse ? La DMO n'est pas idéale car des fractures peuvent se produire avec des DMO normales. Peut-on se fier à des marqueurs du turn-over osseux ? Dans une méta-analyse, le HR pour un risque de fractures accru du s-CTX est de 1,18. Toutefois les données épidémiologiques ont montré qu'il était difficile de transposer des résultats d'études cliniques dans la population générale. Peut-on se baser sur le FRAX ? FRAX estime le risque fracturaire à 10 ans. Mais dans certaines situations, le FRAX peut être difficile à interpréter et avoir une faible sensibilité par rapport à la réduction du risque fracturaire. Une méta-analyse sur plus de 11.000 femmes confirme que le score FRAX est fortement prédictif d'une fracture majeure et de la hanche à 4 ans, mais le composant majeur du FRAX est la modification de la DMO qui est faiblement reliée à la réduction du risque fracturaire.
Une approche peu convaincante
Sur la question de savoir si une approche treat-to-target améliore la prise en charge de l'ostéoporose, on ne peut aujourd'hui fournir de réponse claire. Aucun des paramètres évoqués ne paraît suffisamment robuste pour étayer cette stratégie.