Tiers-payant social obligatoire : Voici ce qui vous attend
Le dernier communiqué de l'Inami, mis en ligne il y a quelques jours, était censé éclaircir le brouillard autour du tiers-payant obligatoire pour les Bim censé être d'application ce 1er octobre. Mais les médecins généralistes se posent encore des questions. Voici des FAQs pour vous y retrouver. Elles émanent de l'Absym sur base d'informations fournies par l'Inami.
Le 1er octobre dernier, l'Inami a envoyé un communiqué censé mettre tout le monde d'accord. Il disait à peu près ceci : Quel que soit le cas de figure, le médecin généraliste doit appliquer à partir du 1er octobre, le tiers-payant pour les Bim. Si son logiciel n'est pas prêt ou s'il ne dispose pas d'un ordinateur, il doit l'appliquer à l'ancienne (sur papier). La facturation électronique via MyCarenet n'est pas obligatoire mais elle seule vous garantit un remboursement de la quote-part mutuelle dans les 14 jours.
Depuis, les choses se sont compliquées à tel point que les syndicats médicaux vont introduire une demande pour obtenir un nouveau délai car l'électronique, selon eux, n'est pas prête. Selon le GBO cela contrevient à l'accord médico-mut qui prévoyait que tout devrait être réglé à cet égard.
L'Absym, de son côté, a envoyé une lettre à Maggie De Block pour détailler les dysfonctionnements du système qui va coûter 52 millions d'euros cette année si on englobe les dentistes.
C'est pourquoi ce syndicat a préparé pour ses membres des FAQs exhaustives sur base des infos de l'INAMI qui couvrent la presque totalité des cas de figure (lire en annexe).
Ce qui vous attend
Pour résumer cette note, depuis le 1er juillet 2015, selon la loi AMI, les médecins généralistes sont obligés d'appliquer le tiers payant pour les consultations et les prestations techniques effectuées durant ces consultations pour les bénéficiaires de l'intervention majorée (patients BIM).
Une période transitoire de trois mois (non prévue par la loi), jusqu'au 1er octobre 2015, a été mis en place, durant laquelle les fournisseurs de logiciels étaient censés exécuter les adaptations et implémentations nécessaires pour que tous les logiciels utilisés par les médecins généralistes soient en ordre de marche.
Mais les logiciels ne sont pas encore prêts.
L'INAMI vient d'annoncer, " de manière totalement non conforme à la loi ", une nouvelle période de tolérance, uniquement pour les médecins généralistes dont le logiciel ne serait pas encore mis à jour, et qui ne devraient dès lors appliquer le tiers payant que pour les patients qui le demandent.
Les instructions données par l'INAMI résultant de cette décision, " pour le moins surprenante ", sont les suivantes :
Un généraliste informatisé dont le logiciel est à jour doit appliquer le tiers payant et peut facturer électroniquement via MyCarenet. Un généraliste informatisé dont le logiciel n'est pas encore à jour doit appliquer le tiers payant au patient qui le demande et, dans ce cas-là, facturer de la façon dont il le fait actuellement. Un généraliste non informatisé doit appliquer le tiers payant et continue à facturer sur papier.
Ce TPO n'est pas applicable pour les visites à domicile des généralistes et pas non plus pour les spécialistes (sauf application habituelle en hôpital dans certains cas).
Le TPO s'applique pour les gardes en MG si le patient est Bim. S'il ne l'est pas le TP peut être appliqué également mais ce n'est pas une obligation. S'il s'agit d'une visite de garde, le TP n'est pas obligatoire.
Les MG non conventionnés doivent appliquer le TPO également, les conventionnés partiels aussi. Les non-conventionnés peuvent demander un supplément d'honoraires.
Les Bim regroupent non seulement les veufs/veuves, invalides, pensionné(e)s, et orphelins (anciennement appelés VIPO's), mais aussi les handicapés, les bénéficiaires du revenu d'intégration du CPAS, les mineurs étrangers non accompagnés (MENA), les familles mono-parentales, les chômeurs complets, les personnes en incapacité de travail depuis plus d'un an,...
Il est possible d'identifier ces patients via MyCarenet. Cette identification est obligatoire sauf pendant les visites à domicile.
Les délais de paiement par les mutuelles varient de deux semaines si le médecin facture électroniquement, et de deux mois pour les MG utilisant la facturation papier ;
La perception du ticket modérateur n'est pas obligatoire. Un prestataire a le droit de ne pas le demander, par exemple en cas de " détresse financière " du patient.
Si le MG refuse d'appliquer le TPO, le patient ne sera pas sanctionné. Cependant, en cas de constatation d'un refus systématique de respecter cette obligation de la part du médecin, le Service d'évaluation de contrôle médicaux prendra les " mesures appropriées " à son encontre.