Thèse du Pr Mukwege: étiologie, classification et traitement des fistules traumatiques en RDC
Le gynécologue congolais Denis Mukwege a été proclamé docteur en sciences médicales de l'ULB la semaine dernière pour sa thèse sur l'étiologie, la classification et le traitement des fistules traumatiques uro-génitales et digestives basses dans l'est de la République démocratique du Congo. Le jury de doctorat a reconnu dans ce travail une démarche non seulement profondément humaine mais qui présente des qualités scientifiques remarquables permettant aux confrères de prendre des décisions utiles. Voici l'exposé détaillé des travaux du Pr Mukwege.
" À mon âge, la soutenance d'une thèse sur les fistules traumatiques ne poursuivait qu'une ambition : apporter une modeste contribution aux efforts scientifiques qui visent à optimaliser le traitement ", a assuré le Pr Mukwege à l'issue de sa défense publique devant un auditoire de plus de 800 personnes conquises. Le gynécologue-obstétricien concède que ses travaux ne sont pas exhaustifs mais ils n'en constituent pas moins une étape essentielle pour " aller plus loin dans la maîtrise de la chirurgie dans la sphère génitale de la femme ".
On peut en effet émettre le souhait de voir ce travail traduit en un traité de chirurgie à l'attention des milliers de médecins confrontés à cette pathologie qui a disparu dans le monde riche mais affecte plus de 2 millions de femmes en Asie et Afrique subsaharienne.
Si cette dernière région du globe est la plus touchée par des fistules traumatiques non soignées, avec 1,6 femme sur 1.000 en âge de procréer, il convient de noter que la prévalence en RDC n'est pas connue. Pourtant, avec ses régions pauvres et peu sécurisées, la prise en charge obstétricale y est catastrophique. L'ouverture par Denis Mukwege en 1999 de l'hôpital de Panzi, à Bukavu au sud-ouest du lac Kivu, avait d'ailleurs pour but de pallier cette insuffisance. Dès sa création, les données des malades ont été répertoriées dans une base. Ces informations ont permis de clarifier les étiologies et de décrire systématiquement les types de fistules.
4.534 fistules traumatiques ont été traitées rien qu'à Panzi, entre septembre 1999 et décembre 2014. Un nombre important de femmes est donc concerné par cette maladie handicapante et à l'origine d'exclusion sociale car elle entraîne la perte permanente des urines et des matières fécales. " Elle constitue une maladie grave par ses conséquences sociales, médicales, psychologiques et économiques. C'est donc un problème de santé publique majeur qui nécessite une prise en charge adéquate ", souligne le Dr Mukwege.
Dans la littérature scientifique, les deux catégories de fistules les plus citées sont les plus fréquentes, à savoir la fistule vésico-vaginale et la fistule recto-vaginale. Elles se caractérisent par un écoulement de liquides malgré le fait que les mécanismes de clôture et sphincters soient normaux. Mais en RDC, les médecins font face à d'autres types de fistules, spécialement des fistules génito-digestives basses au-dessus du cul-de-sac de Douglas. Pour cette raison, le Dr Mukwege utilise l'expression fistule traumatique uro-génitale digestive basse qui englobe toutes les fistules de la sphère génitale de la femme.
Causes (a)typiques
De par leur fréquence, les fistules traumatiques obstétricales constituent une entité particulière qui doit être classifiée afin que les traitements soient codifiés. Dans l'une des onze publications scientifiques à la base de sa thèse, une analyse rétrospective de 595 patientes, le Dr Mukwege a constaté que 82,9% des fistules traumatiques étaient dues aux accouchements dystociques.
Lors de ces accouchements problématiques, la tête foetale a été retenue contre le bassin maternel pendant longtemps, voire plusieurs jours, et la compression prolongée a arrêté l'afflux sanguin vers les tissus mous autour de la vessie, du rectum et du vagin. Cela a entraîné une nécrose et lors de la chute de l'escarre, une solution de continuité s'est créée entre deux organes, déterminant ainsi une fistule obstétricale.
Par ailleurs, l'équipe médicale de Panzi a été interpelée par le taux important de fistules traumatiques post-chirurgicales. Dans une étude rétrospective sur 576 patientes présentant une fistule obstétricale, 229 (40%) étaient dues aux conditions de l'accouchement par césarienne. " Ce chiffre est énorme ". Parmi ces 229 fistules après césariennes, 55 (24%) étaient iatrogènes.
Dans une étude rétrospective sur 526 patientes entre 2006 et 2010, le Dr Mukwege a décrit 4 sortes de fistules après symphyséotomie (section chirurgicale du fibrocartilage de la symphyse pubienne afin d'augmenter le diamètre pelvien en cas de dystocie). " Une intervention chirurgicale devenue obsolète. Malheureusement, dans certaines de nos régions, elle continue à être pratiquée et parfois par des personnes qui n'ont pas une formation adéquate pour les réaliser ", indique le directeur médical de Panzi. Les erreurs chirurgicales constituent ainsi une deuxième entité clinique, l'étiologie iatrogène.
Enfin, alors que l'hôpital de Bukavu était destiné à être une maternité, les médecins ont été immédiatement confrontés à un nombre anormal de victimes de viol avec extrême violence. Dans une étude rétrospective sur 604 patientes, le Dr Mukwege a relevé que 4,8% des fistules étaient dus au viol directement ou indirectement. La fistule traumatique post-viol est donc rare en comparaison avec la fistule obstétricale. Néanmoins, cette étiologie particulière nécessite une classification différente et un traitement adapté.
En mettant en évidence ces trois étiologies, le Dr Mukwege a posé les bases d'une classification standardisée permettant de définir une stratégie opératoire adaptée ou le transfert du patient.
La nouvelle classification de Panzi
La classification de Waaldijk et celle de Goh sont les deux classifications de fistules traumatiques uro-génitales les plus utilisées dans la littérature. Mais " la classification de Waaldijk ne tient pas compte de la fibrose et a une valeur prédictive faible. Celle de Goh ne tient pas compte du mécanisme de clôture vésical, ni du caractère circonférentiel de la fistule ", explique Mukwege.
L'obstétricien congolais a dès lors proposé une nouvelle classification dite " classification de Panzi ". Il y a regroupé les 4 éléments les plus statistiquement prédictifs du résultat chirurgical extraits des deux classifications de référence :
- la localisation : par rapport à l'orifice externe de l'urètre. La fistule est classée avec un score, de 0 lorsqu'elle n'est pas vésico-urétro-vaginale mais 1 lorsqu'elle est située à 5 cm de l'orifice. Un score de 2 lorsqu'elle est située entre 1,5cm et 5 cm du méat urétral. Et 3, lorsqu'elle est à moins de 1,5 cm.
- La circonférence : une fistule est circonférentielle lorsqu'il y a destruction de l'urètre en antérieur et en postérieur. Son score est alors de 1.
- Le diamètre ou la dimension : une fistule aura 0 si sa dimension est inférieure ou égale à 3cm. Au-delà, le score sera de 1.
- La fibrose (des cicatrices rétractiles au niveau du vagin et autour de la fistule) : le score sera de 1 pour des fibroses modérées et 2 pour sévères.
La classification de Panzi présente un apport tout à fait particulier parce qu'elle permet de calculer en fonction de ces variables un score corrélé avec la probabilité d'échec chirurgical. Dans une étude prospective de 728 patientes entre octobre 2013 et décembre 2014, cette classification standardisée et l'usage d'une stratégie opératoire adaptée a permis de soigner avec succès 92% des patientes. " La classification de Panzi pour les fistules traumatiques est hautement significative en termes de prédictivité du résultat chirurgical. Elle pourrait être un outil efficace pour référer les malades dans un centre spécialisé ", a conclu Mukwege.
Cas pédiatriques
Les médecins ont aussi été interpelés par le nombre croissant d'enfants victimes de viol avec extrême violence. Dans la littérature, il n'y a pour ainsi dire pas de classification des fistules traumatiques chez les enfants. " Celle qui existe ne tient pas compte des atteintes urinaires, vaginales ou au-dessus du cul-de-sac de Douglas ", remarque le médecin chef de Panzi.
Le Dr Mukwege a conduit une étude rétrospective de 205 enfants de 5 ans et moins parmi les 3.457 victimes prises en charge de janvier 2004 à décembre 2014. Tous les 205 enfants ont pu être introduits dans la classification de Panzi sans ambiguïté.
Ces fillettes étaient classées du type I, présentant des lésions superficielles cutanées ou muqueuses, de type ecchymose ou abrasion, sans atteinte musculo-sphincterielle, au type V, avec déchirure en étoile cutanéo-musculo-muqueuse, déchirure du sphincter anal, destruction du mécanisme de clôture vésical donnant lieu à une incontinence urinaire et fécale, et effraction du cul-de-sac de Douglas, avec protrusion des organes de la cavité abdominale.
Pour les lésions de types I et II, le traitement était spécifiquement local, sans chirurgie. Les enfants sont sorties et il n'y a pas eu de réadmission. Pour le type III, le Dr Mukwege procédait à une intervention chirurgicale sur un périnée propre après trois semaines de traitement local. Pour le type IV, le mécanisme de clôture vésical était rétabli par le placement d'une sonde annulaire pendant 14 jours. Quant au type V, une exploration laparoscopique était nécessaire pour faire un bilan lésionnel car " lors de l'effraction du cul-de-sac de Douglas, il faut s'assurer que ces enfants ne fassent pas une péritonite ".
Grâce à l'algorithme de la stratégie opératoire, adapté à la classification de Panzi, les bons résultats sur le plan fonctionnel et cosmétique ont dépassé les 90%.
Technique laparoscopique
Pour améliorer le traitement chirurgical, il est nécessaire de pouvoir réduire l'invasivité des interventions chirurgicales. En collaboration avec le Dr Guy-Bernard Cadière du CHU Saint-Pierre, le Dr Mukwege a développé une nouvelle technique minimal invasive par laparoscopie. Cela réduit les délabrements pariétaux et les fractions à disséquer.
Cette technique minimal invasive a ainsi permis de traiter des fistules recto-vaginales sans morbidité et avec succès dans 90% des cas. Résultats qui suggèrent que la stratégie opératoire adaptée à la classification du délabrement du rectum est efficace.