" Les mutualités ne veulent pas concurrencer les médecins "
Invitées par la ministre De Block à occuper une place active dans la politique de santé au travers d'un pacte d'avenir, les mutualités ont identifié les défis qu'elles veulent relever avec les autres acteurs. " Nous ne pouvons pas envisager qu'il n'y ait pas de coordination ", estime à ce sujet Xavier Brenez, directeur général de l'Union nationale des mutualités libres. Entretien.
Le journal du Médecin : Vous voulez tendre vers un " modèle de services de santé ". Est-ce que cela ne va pas être perçu par les médecins, ou les syndicaux médicaux, comme une nouvelle intrusion dans leur pré carré ?
Xavier Brenez : Cela dépend comment on le présente. Ce qui est important pour nous, c'est de ne pas entrer en concurrence avec le domaine médical. Dans notre conviction, je sais que ce n'est pas forcément partagé par tous les organismes assureurs, mais nous, Mutualités libres, ne voulons pas être actives directement ou indirectement dans le curatif.
Par contre, nous devons être actifs dans tout ce qui est complémentaire à l'art de guérir, nous sommes dans l'accompagnent des personnes, l'information, la prévention. Voilà pour nous le terrain d'action des mutualités. Je pense que si nous présentons les choses ainsi, les prestataires de soins n'ont pas de crainte à avoir.
Pas d'agenda caché ?
Pas comme dans d'autres mutualités qui ont une autre histoire et interviennent dans ce domaine. Ce n'est pas nécessairement une stratégie d'ingérence délibérée mais c'est lié à leur histoire et cela crée des tensions avec certains syndicats de médecins.
Observez-vous justement une évolution à ce niveau, la mentalité des représentants des médecins a-t-elle changé à votre encontre ?
Non, ils restent sur le fait, que je peux comprendre, de ne pas avoir plusieurs casquettes. À l'Inami, nous sommes mandatés pour négocier avec l'ensemble des prestataires. Nous ne pouvons pas être assis en même temps sur le banc des mutuelles et, indirectement, sur le banc des hôpitaux ou des pharmaciens. Je ne fais pas de procès d'intention et ne dis pas qu'il y a de grosses dérives, je dis simplement que c'est mal sain de siéger dans deux camps.
Les mutualités ont une expertise à faire valoir auprès de citoyens bercés par l'illusion d'une information facilement accessible et a priori compréhensible ?
Oui en termes d'information, rien que l'info santé, la situation est dramatique. Les médecins sont confrontés à cela tous les jours, à des patients venant avec des conseils trouvés sur internet, de qualité très douteuse, voire manipulée. Donc en termes d'information santé, je trouve que nous avons pour rôle de bien labelliser les renseignements donnés à nos membres, de s'assurer de leur validité scientifique et de leur bonne vulgarisation.
Vous désirez que les mutualités servent toujours plus de référence dans un environnement complexe ?
Des objectifs de santé pluriannuels s'imposent assez logiquement. Aujourd'hui, notre système de santé travaille très fort à l'intuition, intuition qui peut être très mauvaise. Il faut un cadre qui nous force à réfléchir aux priorités, à comment les réaliser. Ce cadre va servir à tout le monde. À nous, mutualités, cela permettra d'orienter nos activités en termes d'assurance complémentaire, d'information aux membres. Cela servira aussi aux différentes autorités puisque maintenant, avec la 6ème réforme de l'Etat, tout le monde fait un peu de tout. Si nous ne suivons pas tous la même direction, nous gaspillons les moyens, et c'est loin d'être efficace.
Et tout le travail que l'on fait en Commission à l'Inami avec les prestataires, c'est aussi intéressant de se demander à quels objectifs on va pouvoir se raccrocher quand on a une discussion, par exemple lors des accords médico-mut, c'est intéressant de se dire " voilà, il y a telle et telle priorité, nous allons y contribuer de telle et telle manière ".
Parce que les politiques de santé en Belgique restent jusqu'ici courtermistes ?
C'est très orienté budgétaire. Aujourd'hui, avec la dernière réforme institutionnelle, la politique de santé est on ne peut plus fragmentée. Nous ne pouvons pas envisager qu'il n'y ait pas de coordination.
Je pense que nous sommes tout de même bien placés en tant que directeur d'une mutualité pour avoir une bonne compréhension du système mais même nous, nous commençons à être perdus... Et le nombre de discussions que l'on peut avoir avec des ministres ou des membres de cabinet sur qui est responsable pour quoi, il faut toujours attendre qu'ils se concertent avec untel ou unetelle.
J'espère néanmoins que les objectifs de santé n'auront un sens que s'ils sont élaborés dans un cadre intergouvernemental, où la Conférence interministérielle des ministres de la Santé a un rôle très important et où il y a le besoin de faire, pour nous, un " Institut du Futur " qui est aussi interfédéral de manière à centraliser, gérer, développer.
Outre votre critique des politiques belges, vous voulez renforcer l'éducation à la santé, au travers des mutualités. Estimez-vous donc que les dispensateurs de soins ne jouent pas leur rôle ?
Je n'ai pas la même lecture que vous, je pense que les prestataires n'ont ni le temps ni les incitants pour assurer cette éducation. Or, je pense aussi que beaucoup de moyens sont déjà dépensés dans tout ce qui touche à l'information santé et la littératie mais sans se poser la question, que nous posons ici, " comment faire mieux avec les moyens dont nous disposons " ? C'est-à-dire les moyens du gouvernement, de l'administration, des mutualités, des prestataires, des écoles.
Nous pourrions mener des campagnes coordonnées entre différents acteurs, en apportant tous le même message complémentaire. Aujourd'hui, l'un communique un peu sur le diabète, l'autre sur les maladies cardiovasculaires, le troisième sur le tabac, le quatrième sur l'alcool...
Ce qu'il manque à un moment donné c'est l'accompagnement. Si nous n'avons pas une démarche active vis-à-vis d'un public cible, c'est illusoire de croire que c'est parce qu'on leur envoie des brochures, des journaux ou on dispose d'un beau site internet qu'ils prendront les bonnes décisions de santé.
Pour certains publics cibles, il faut vraiment qu'il y ait un accompagnement qui n'est pas nécessairement lourd. Nous avons développé des projets pilotes pour des patients diabétiques, afin de s'assurer qu'ils mesurent effectivement leur taux de glycémie et suivent leur traitement. C'est simplement des coaches qui prennent contact par téléphone.
Dans cette grande réforme sectorielle, l'assurance complémentaire va subir un sérieux nettoyage. Vous allez rationaliser vos services parce que les décideurs politiques rationalisent vos moyens ?
Ça, c'est une chose. Mais l'idée est de se recentrer sur des besoins prioritaires en termes de santé ou de services à la personne. Ces services à la personne sont quand même un gros volet de l'assurance complémentaire. Nous allons surtout être plus strictes pour les interventions à caractère médical, pour cadrer le plus possible avec l'evidence based practice.
Il ne faut pas pour autant oublier que l'assurance complémentaire a toujours été un laboratoire, nous y avons testé un certain nombre d'interventions qui par après ont été reprises dans l'assurance obligatoire. Nous voulons garder ce rôle d'innovation dans le nouveau cadre.
Un autre sujet important, l'incapacité de travail, est enfin à l'agenda des dirigeants. Est-il encore nécessaire en 2016, comme vous le proposez, de responsabiliser le médecin traitant sur les bonnes pratiques en la matière ?
Oui, maintenant il y a un nouveau certificat d'incapacité de travail où le médecin traitant doit se prononcer sur une date probable de fin. C'est très bien, c'est déjà une forme de responsabilisation. Je pense qu'on sera aussi amené d'une manière ou d'une autre à faire un peu un profilage des médecins sur leurs prescriptions en termes d'incapacité.
Cela se fait dans d'autres matières, c'est normal, sans devoir aller vers un mécanisme de sanction, qu'il y ait au moins un mécanisme de peer review afin de comprendre pourquoi certains médecins prescrivent plus que d'autres. Est-ce parce qu'ils ont à traiter une population particulière ou parce qu'ils ont simplement plutôt tendance à prescrire facilement ? Donc oui, il y a un besoin de responsabilisation des médecins.
Faut-il alors pointer un manque d'implication de la médecine du travail ?
Elle est là mais de nouveau si vous n'avez pas une obligation de résultats. La médecine du travail a une obligation de moyen. Donc voilà... Quand vous voyez que 70% des incapacités de travail ont pour source soit des problèmes de santé mentale, soit des problèmes d'ordre musculo-squelettique, on sait où sont nos priorités.
Autre pan professionnel, la simplification administrative. On y pense notamment à la suppression des attestations de soins en papier. Allez-vous régler le problème d'adhésion de certains médecins à l'électronique par un système de pénalités ?
La sanction n'est certainement pas le meilleur moyen de les sensibiliser. Ce n'est pas un débat en noir et blanc, il faut établir un cadre attractif pour que tous ceux qui sont déjà sensibles. Il faut mettre des mécanismes de transition parce qu'il y a une frange de personnes, prestataires ou autres, qui n'intègreront jamais le circuit électronique.
Les médecins qui n'ont jamais utilisé l'informatique, on ne peut pas leur demander du jour au lendemain de facturer électroniquement. Là aussi, il faut des dispositions vis-à-vis d'eux, et surtout, c'est un peu une critique adressée à l'ensemble des mutualités, on doit travailler différemment avec les prestataires quand on élabore ce genre de projet.
Nous devons être plus à l'écoute, plus réactif, pour déterminer les freins à l'utilisation et, une fois les choses mises en place, les problèmes rencontrés, de manière à éviter de dégoûter les gens qui ont vraiment envie de se lancer là-dedans.
Moi j'ai plutôt l'impression qu'il y a une ouverture des médecins à cela plutôt qu'une réticence. Je ne suis pas toujours convaincu que ceux qui s'expriment soient les plus représentatifs.
Quant à la fraude et la surconsommation, les mutualités doivent-elles s'adjoindre aux contrôleurs de l'Inami ?
Non. Premièrement, nous ne pourrons être efficaces dans le domaine que s'il y a une collaboration forte entre organismes assureurs et Inami. En sachant qu'aujourd'hui, nous pouvons faire un certain nombre de contrôles administratifs, de conformité par rapport à la législation, nous pouvons détecter un certain nombre d'éléments qui nous paraissent anormaux. Par exemple, un prestataire qui prescrit beaucoup plus qu'un autre. Mais nous ne sommes pas habilités à mener des enquêtes et prononcer des sanctions vis-à-vis des prestataires. C'est le rôle de l'Inami.
Vous ne seriez pas demandeurs de ces pouvoirs ?
Je ne me prononce pas sur qui doit faire quoi. Ce qui m'importe le plus est que le rôle soit rempli. On sait que nous sommes dans un système où apparaissent des poches de surconsommation, voire de fraudes, nous ne pouvons distinguer qu'en fin de course s'il y a un critère intentionnel. Nous référons à l'Inami, en présentant ce que nous avons constaté pour qu'il entame les enquêtes nécessaires afin de déterminer s'il y a des abus. Et après prendre des mesures ad hoc. Nous devons pour cela former une chaîne.
Vous demandez enfin de communiquer les suppléments d'honoraires pour le contrôle du conventionnement. Est-ce un simple levier pour soulever les problèmes de fraude ou un argument massue pour les négociations en médico-mut ?
Les mutualités ne disposent pas forcément des informations. Nous les aurons demain dans les circuits électroniques. Il est quand même normal qu'un organisme employeur contrôle le fait qu'un prestataire conventionné respecte les tarifs. Ça paraît évident mais ce n'est pas le cas aujourd'hui.