Prise en charge de la bronchiolite en médecine générale - Dr C. DEROUINEAU (UCL)
J'ai été confrontée à la bronchiolite du nourrisson dès le début de mon assistanat : situation souvent anxiogène pour les parents, parfois inconfortable pour le médecin. Les options thérapeutiques me semblaient fort variables. Une rapide recherche dans la littérature proposait pourtant des guidelines clairs : pourquoi leur application semblait-elle si difficile ?
Introduction
La bronchiolite du nourrisson est un motif de consultation fréquent en médecine générale, dont le suivi est principalement ambulatoire. L'impact socio-économique de cette maladie est important : en plus des hospitalisations, les examens complémentaires et thérapeutiques sont généralement inutiles et coûteux.
Méthodologie
Revue de la littérature (RBP), avis d'experts, enquête en ligne.
Revue de la littérature & résultats
Dans ce résumé ne seront présentés que les points prêtant le plus à discussion.
La définition même de la bronchiolite n'est pas claire dans la littérature : jusqu'à quel âge peut-on faire une bronchiolite ? Un enfant peut-il en faire plusieurs ? Le diagnostic différentiel des wheezing chez le petit enfant est-il possible ?
On retiendra que le diagnostic est plus probable avant l'âge d'1 an. Au-delà, on se dirige vers des diagnostics différentiels du type virus-triggered-asthma ou recurrentinduced- wheezing, dont l'approche thérapeutique n'est pas la même et dont la fréquence augmente après l'âge d'1 an : la probabilité d'une bronchiolite après 12 mois est donc plus faible.
Le traitement, point de questionnement initial de ce TFE, est très clair dans les RBP : il est supportif, c'est-à-dire soins de nez pour dégager les voies aériennes supérieures, et oxygène en hospitalier si désaturation importante (sans valeur consensuelle retrouvée). Les mucolytiques et anti-tussifs sont considérés comme délétères, les antibiotiques sont inefficaces. Quant aux aérosols, l'utilisation de salbutamol est très discutée. On observerait une amélioration du score clinique à court terme sans impact sur l'évolution de la bronchiolite. Il a des effets secondaires importants comme la tachycardie. Globalement, il n'est donc pas recommandé. Un essai est parfois proposé pour juger de son efficacité. Les anticholinergiques sont assez peu discutés, mais il est en tout cas clair qu'actuellement aucune étude n'appuie leur usage.
Enfin, la kinésithérapie respiratoire n'est pas recommandée pour les mêmes raisons que le salbutamol : possibles effets secondaires, amélioration transitoire sans impact sur la résolution.
Proposition d'attitude
Il y a 10 ans, les RBP proposaient déjà cette attitude principalement supportive. Elles avaient été peu suivies à l'époque, car difficiles à mettre en pratique pour les médecins généralistes. Elles sont encore plus strictes aujourd'hui, sans solution alternative.
Tout en gardant en tête qu'exposer systématiquement les enfants aux bronchodilatateurs entraîne statistiquement plus de risques (en terme d'ES) que de bénéfices, il semble raisonnable de proposer les attitudes suivantes :
laisser la prescription et la réévaluation de la kinésithérapie à l'appréciation du médecin. avant l'âge d'1 an, face à un premier épisode de respiration sifflante dans un contexte clair d'IVRS en période hivernale, proposer le plus possible un traitement supportif simple et réévaluer l'enfant rapidement Après l'âge d'1 an ou inconfort trop grand de l'enfant/des parents/du médecin, un essai par salbutamol pourrait être essayé. Il doit être arrêté si pas d'amélioration dans les 30 minutes (si amélioration au-delà, peu probable qu'il en soit la raison)
Cette discussion ne concerne pas les enfants prématurés (<32 semaines), ou présentant une pathologie chronique cardiaque ou pulmonaire, qui doivent faire l'objet d'une prise en charge spécialisée.
Conclusion
Sans consensus des RBP, il est difficile de présenter une conclusion tranchée à la fin de ce travail. J'espère cependant avoir éclairci certains arguments pour que le médecin généraliste puisse choisir son attitude thérapeutique face à une bronchiolite en toute connaissance de cause.
>>> Titre complet : Prise en charge de la bronchiolite en médecine générale : Quand la pratique clinique se heurte à l'Evidence Based Medicine
>>> Promoteur & superviseur : Dr Guy Beukenn
>>> Superviseur : Dr Sandrine Brutsaert