Clinical update : dépression

" Bien entendu, en pratique, le médecin a affaire à des individus très différents ", fait remarquer le Pr. Constant. " L'ingénieur avec une pensée opératoire ne parlera généralement pas volontiers de lui-même de sa petite enfance, mais s'attendra plutôt recevoir des médicaments. Chez d'autres c'est exactement l'inverse, ces patients refusent de prendre des médicaments et préfèrent une approche de psychothérapie. En général, le mieux est d'accepter la démarche du patient, quitte à modifier le traitement par après, en cas d'efficacité insuffisante ".

Dr Christian Cottriau - 4 novembre 2016

"Une attitude encore beaucoup trop fréquente de beaucoup de confrères est, lorsque le diagnostic de dépression a été posé, de prescrire des antidépresseurs et de considérer que leur travail se termine là", souligne Eric Constant. "C'est un gros problème. Nous ne pouvons pas considérer, à ce point, que nous avons fait notre job et qu'il est terminé: il faut suivre le patient, suivre son évolution pendant le traitement, évaluer quand il est guéri, quel est le degré d'amélioration et quelles sont les étapes suivantes une fois qu'on a mis en place un traitement. Si le patient est un peu amélioré, on peut se permettre d'attendre un peu pour voir si l'amélioration ne va pas s'accentuer. Si ce n'est pas le cas il faudra développer d'autres stratégies".

Augmenter les doses

Parmi ces stratégies, le Pr Constant considère que l'augmentation de la dose du traitement antidépresseur est la première piste à envisager. Il fait cependant remarquer que tous les antidépresseurs n'ont pas nécessairement un effet dose/réponse. Il faut également prendre en compte le fait qu'une augmentation des taux plasmatiques d'antidépresseurs ne se traduira pas nécessairement par une augmentation de son efficacité. Ceci dépend, notamment, du type d'antidépresseur. "Ceux qui ont vraiment montré un effet dose/réponse ce sont les antidépresseurs tricycliques, le Sipralexa^®, l'Efexor^® et peut-être également le Serlain^®", souligne-t-il. "Il ne faut pas hésiter à augmenter ou à potentialiser la dose du traitement avant de le modifier. En effet, certains patients sont manifestement sous-dosés, comme c'est le cas avec Effexor 75 mg. Il faudra absolument augmenter les doses avant de modifier le traitement que l'on considère insuffisamment efficace".

Associations d'antidépresseurs

Pour le Pr. Constant, l'autre piste stratégique intéressante est d'associer un autre antidépresseur qui présente un profil réceptologique un peu différent. "Il peut s'agir, par exemple, du bupropion ", explique Eric Constant. "Cette association est intéressante parce que ce composé possède une 'touche' dopaminergique que n'ont pas les autres. Lorsqu'un patient est moins anxieux, dort mieux avec un médicament comme le Sipralexa^® par exemple, et que même en augmentant un peu la dose s'il reste anhédonique, sans énergie, il peut être intéressant d'y associer le WellButrin^® pour sa composante dopaminergique. Au cours de ces dernières années l'intérêt pour les antipsychotiques atypiques a également augmenté dans les dépressions dites 'résistantes': dans cette optique, on peut considérer une faible dose d'Abilify (2,5 mg peuvent suffire parfois) ou alors le Seroquel^® (150 mg ou moins) qui est le seul à avoir l'indication chez nous (Abilify possède l'indication aux États-Unis mais pas en Europe)". L'association d'hormones thyroïdiennes qui était souvent préconisée auparavant est actuellement abandonnée, parce qu'elle n'est généralement pas très bien supportée.

Une vielle méthode toujours efficace

"Il ne faut pas non plus oublier que les électrochocs restent un traitement très efficace dans les dépressions résistantes", rappelle également notre psychiatre. "Actuellement, des électrochocs de maintenance sont souvent réalisés actuellement chez les patients qui ont bien répondu une première fois, mais qui ont tendance à rechuter. Ceci permet parfois de maintenir le bénéfice".

Étapes de la prise en charge d'une dépression en médecine générale

• Eliminer d'abord d'autres maladies somatiques qui peuvent donner les tableaux dépressifs:
• Troubles thyroïdiens. "En cas de trouble de la thyroïde avec un tableau clinique de dépression, il y a intérêt à essayer de normaliser les taux d'hormones thyroïdiennes parce que le traitement antidépresseur ne fonctionnera pas de manière optimale dans ce cas. L'hypothyroïdie donne, en effet, lieu à une diminution du turnover de la sérotonine de sorte que les SSRI ne seront pas aussi efficaces".
• Atteintes neurologiques: "Chez les patients âgés, qui n'ont jamais fait de dépression auparavant, il faut toujours rechercher des troubles cognitifs ou de troubles de la motricité il peut faire penser à une maladie de Parkinson ou d'Alzheimer".
• Faire une bonne anamnèse, "notamment pour voir si il y a pas d'éléments qui peuvent aider à faire le diagnostic différentiel avec la dépression saisonnière ou bipolaire, sans oublier la question du burnout".
• Anamnèse familiale: importante pour détecter d'antécédents de dépression bipolaire dans la famille.
• Décider un traitement en concertation avec le patient en fonction de ce qu'il pense qui pourrait l'aider (psychothérapie, nouvelles techniques, traitement médicamenteux). "L'adhérence au traitement est capitale : si le patient est convaincu que le traitement ne fonctionnera pas, il ne le prendra pas. Trop de gens vont acheter une première boîte d'antidépresseurs en Belgique et ne vont jamais en rechercher une deuxième. Cela a vraisemblablement à voir avec l'information qu'on leur donne", note le Pr. Constant.
• Expliquer le fonctionnement du traitement: "Bien faire passer le message, notamment, qu'un antidépresseur n'a pas un fonctionnement de type benzodiazépine et que ses effets ne se feront pas sentir immédiatement, mais que l'amélioration ne s'observera que très progressivement. C'est important : si les gens ne le savent pas ils arrêtent le traitement pensant qu'il n'est pas efficace.
• Bien expliquer les effets secondaires notamment au niveau digestif avec les SSRI (nausées fréquentes en début de traitement mais qui disparaissent ensuite)
• Ne pas considérer trop vite avoir fait son job: "Il faut continuer à voir comment va le patient et évaluer le degré d'efficacité du traitement. En cas d'efficacité insuffisante, envisager d'augmenter les doses, d'associer un autre antidépresseur. Les médecins généralistes sont non seulement en première ligne pour initier le traitement mais également pour l'optimaliser, en intensifiant ou en envisageant une association".

Syndrome de discontinuation aux SSRI

" Lors de l'interruption du traitement, en fonction des doses et en fonction de la durée de prescription ainsi que de la demi-vie de la molécule utilisée, il faut prendre le temps nécessaire pour l'arrêter. Ce phénomène ne doit pas être confondu avec une dépendance", souligne le Pr. Constant. "Avec la paroxetine et la venlafaxine, en particulier, qui sont les deux molécules qui donnent lieu le plus fréquemment à un syndrome de discontinuation, il faut se méfier et ne par arrêter le traitement de manière abrupte. C'est la raison pour laquelle il existe des comprimés de 37,5 mg de venlafaxine. La paroxetine a une très courte demi-vie, il ne faut donc pas passer de 40mg à l'arrêt immédiat du traitement mais diminuer progressivement de moitié puis encore de moitié. Par contre, ce phénomène ne s'observera pas avec la fluoxetine qui a une très longue demi-vie".