Clinical update : diabète

" Il s'agit de médicaments à administration orale qui inhibent une pompe située au niveau des tubules proximaux du néphron ; ils interfèrent de ce fait avec la recapture du glucose qui, en tant que petite molécule, est filtrée au niveau du rein ", explique Frank Nobels.

Dr Christian Cottriau - 18 novembre 2016

"Ceci donne donc lieu à une glycosurie, ainsi qu'à une élimination de calories, favorable au maintien du poids, et de sodium qui est positive pour le contrôle de la tension artérielle. Les inhibiteurs du SGLT-2 sont puissants est très efficaces, en rédigeant les pics de glycémie, indépendamment des réserves restantes de cellules bêta." Leur efficacité est donc maintenue en cas d'altération de ces cellules. Ils sont cependant déconseillés en cas d'insuffisance rénale qui interfère avec leur fonctionnement. Par ailleurs, ils peuvent être à l'origine de mycoses du système urogénital (vaginites, balanites). "Ces inconvénients sont, bien entendu, désagréables mais réagissent néanmoins bien aux traitements classiques", fait remarquer le Pr Nobels qui rappelle qu'une étude 'd'outcome' baptisée EMPA-REG a permis de montrer, avec l'empagliflozine, un effet positif sur le plan cardiovasculaire (mortalité cardiovasculaire moindre, diminution des taux de décompensation cardiaque).¹ "Bien entendu, ces médicaments ne donnent pas lieu à des hypoglycémies puisque les mécanismes de contrôle sont situés en amont et que le foie peut toujours produire du glucose", ajoute Frank Nobels.

Glitazones

Les glitazones sont de moins en moins utilisés. Un seul représentant reste sur le marché : la pioglitazone. "Les glitazones provoquent une augmentation du poids et une rétention de sel qui peut être à l'origine d'une décompensation cardiaque", note Frank Nobels. "Un avantage est, cependant, qu'ils ne provoquent pas d'hypoglycémies. Ils peuvent, toutefois, donner parfois lieu à des fractures atypiques."

Associations médicamenteuses

Le traitement médicamenteux d'un diabète de type 2 débute donc généralement avec la metformine. Celle-ci est, dans un stade ultérieur, combinée avec d'autres antidiabétiques, plus particulièrement avec de nouvelles molécules. "Le choix de ce traitement est essentiellement basé sur les caractéristiques individuelles du patient, mais aussi sur une démarche de type essai/erreur", souligne Frank Nobels. "Chez un patient relativement jeune, plutôt obèse et dont la fonction rénale est préservée, un inhibiteur de la SGLT-2 est un choix intéressant, alors que ce type de produit sera moins utilisé chez une personne âgée, en raison d'un certain risque d'hypotension orthostatique. Dans ce dernier cas, on utilisera peut-être plutôt un inhibiteur de la DPP-4."

Trithérapies

Lorsque l'association de metformine avec l'un de ces nouveaux traitements ne fonctionne plus, la tendance actuelle est de passer généralement à une trithérapie. Par ailleurs, lorsque les traitements oraux ne suffisent plus, le premier choix, avant de passer à une insulinothérapie, porte habituellement sur un analogue de GLP-1. "Cette approche est intéressante chez les sujets obèses, en raison d'un effet de frein sur l'appétit."

1. Zinman al. N Engl J Med 2015; 373:2117-2128