Offrir plus de prévisibilité aux hôpitaux responsables
La sixième réforme de l'État - encore elle - modifie le système de financement des hôpitaux. L'occasion pour la Wallonie de faire table rase du système fédéral, jugé " trop complexe et aléatoire ". Le projet de décret " relatif au prix d'hébergement et au financement de certains appareillages des services médico-techniques lourds en hôpital " vise lui à offrir plus de prévisibilité aux gestionnaires hospitaliers, mais aussi à la Région, qui ne veut pas supporter le poids de l'investissement.
Maxime Prévot, ministre wallon de la Santé, ne cache pas son ambition pour ce projet de décret, lors de son exposé en Commission santé. " Il faut doter la Wallonie d'un mécanisme d'intervention permettant à notre parc hospitalier de se régénérer, de s'entretenir, de se renouveler, de se moderniser, le tout en veillant à une responsabilisation accrue des directions hospitalières. "
L'homme fort du cdH table sur une reconstruction en 35 ans à travers sept plans quinquennaux successifs, dont le premier sera, au plus tard, pour le 1er janvier 2018.
Une question de prix
Pour arriver à ces fins, à partir du 1er juillet 2017, le gouvernement wallon autorisera les hôpitaux1 à facturer aux patients admis en hospitalisation un prix d'hébergement. En réalité indolore pour le portefeuille des patients, grâce à la participation des organismes assureurs qui feront office de tiers payant, ce prix permettra de couvrir l'usure et le développement de l'infrastructure hospitalière, ainsi que le renouvellement des équipements (voir encadré).
Ce prix d'hébergement sera un prix forfaitaire, calculé sur la base de la valeur théorique de reconstruction à neuf de l'hôpital en fonction de son profil, autrement appelée " juste prix ".
Responsabiliser le gestionnaire hospitalier
Cette forfaitarisation est synonyme de changement de paradigme, puisque le risque de l'investissement ne pèsera plus sur les épaules du pouvoir public, mais sur celles de l'hôpital bénéficiaire, qui devra faire bon usage de l'argent octroyé.
Qui plus est, l'hôpital qui facture le prix d'hébergement devra respecter un certain nombre de principes (respecter la loi sur les hôpitaux, dont la programmation hospitalière, s'inscrire dans une démarche d'amélioration continue de la qualité des soins et enregistrer l'état de ses infrastructures dans un cadastre régional), mais surtout atteindre un taux d'occupation suffisant (fixé par l'arrêté).
Ces obligations seront compensées par l'équité dans le traitement des projets éligibles pour l'intégration des plans quinquennaux successifs et surtout par la prévisibilité des montants qui seront octroyés. In fine, chacun saura à quoi il peut s'en tenir. " Un arbitrage devra toutefois être fait pour savoir quels dossiers seront retenus dans chacune des programmations quinquennales ", admet Maxime Prévot, tout en minimisant le risque de privilégier un hôpital plutôt d'un autre. " Je ne pense pas qu'il y ait un risque en la matière puisqu'on a prévu le renouvellement intégral du parc sur un horizon maximum de 35 ans. La totalité des hôpitaux aura donc voix au chapitre dans cette périodicité. "
Dans les mains du Fédéral ?
La dernière étape de la réforme dépendra toutefois du Fédéral. En effet, certains craignent que la réforme hospitalière de Maggie De Block, dont on ne connait pas encore les intentions, hypothèque le choix des hôpitaux prenant part au premier plan quinquennal. " Il faudra qu'il y ait obligatoirement une expression de ce qu'est la vision du développement des instructions sur les 10 ans qui viennent ", répond Maxime Prévot. " Il n'y a toutefois pas lieu d'attendre que la réforme ait été bouclée par Mme De Block pour pouvoir avancer. Il est probable que les effets plein pot de sa réforme coïncideront davantage avec le calendrier de rédaction du deuxième programme quinquennal. "
Laurent Zanella
Notes
- 37 hôpitaux généraux et 20 hôpitaux psychiatriques. Les hôpitaux universitaires sont du ressort de la Fédération Wallonie-Bruxelles.
L'intervention forfaitaire
Le gouvernement wallon interviendra forfaitairement dans le financement des hôpitaux via 4 sous-parties:
- L'entretien régulier de l'infrastructure;
- Le remplacement (travaux de construction et immobilier par destination qui ont une durée de vie inférieur au cycle de construction);
- Ces deux sous-parties sont facturables d'office par tous les hôpitaux sans devoir émarger à un programme quinquennal quelconque.
- Les constructions (bâtiment, parking, abords), qui sont prises en compte dans les réfections, les reconstructions, les extensions et les reconditionnements de tout ou partie d'un hôpital;
- Les équipements, le matériel médical.
- Ces deux sous-parties sont facturables seulement si l'établissement a été retenu dans la programmation quinquennale.
Un retard sans conséquence ?
En Commission santé wallonne, le 14 février, outre la distribution de petits coeurs en chocolat par la présidente, Mme Kapompole (PS), il était question d'examiner les articles du projet de décret.
L'ensemble du projet de décret a été adopté, mais qu'y-a-t-on apprit concrètement?
- La deuxième lecture est prévue " ultérieurement ", puisque l'avis d'organes consultatifs est obligatoire ;
- Le décret entrera en vigueur au plus tôt le 1er juillet 2017 et non le 1er mars comme initialement prévu. " L'idée est bel et bien que le décret produise ses effets à partir du 1er juillet ", rassure Maxime Prévot;
- Le ministre wallon de la Santé sera prêt à répondre de ses actes lors des arbitrages qui devront être faits pour inclure ou non tel ou tel projet hospitalier dans le premier plan quinquennal de construction. " Le jour où le plan de construction sera établi, je sais que je devrai rendre des comptes et justifier pourquoi les uns sont dedans et les autres n'y sont pas. "
" Il faut que les moyens suivent "
Le Grand hôpital de Charleroi (GHdC) sera le premier hôpital à bénéficier du nouveau mécanisme de financement wallon. Le journal du Médecin est donc allé interroger Édith Azoury, directrice financière de l'établissement.
Le journal du Médecin : Est-ce que la philosophie du projet de décret est tenable sur le long terme ?
Édith Azoury : Dans sa philosophie, dans sa mécanique, pourquoi pas. Quand on lit les objectifs qui sous-tendent le nouveau système proposé par la Région, on a le sentiment qu'elle souhaite soutenir les hôpitaux wallons. Parmi les objectifs qu'elle mentionne, il y a la modernisation, la responsabilisation, , la volonté de rendre plus performant le secteur hospitalier wallon Par rapport à ça, nous sommes d'accord . Maintenant, il faut que les moyens suivent pour pouvoir se moderniser et ainsi continuer à garantir une prise en charge de qualité de nos patients.
Ce projet de décret, visant à renouveler le parc hospitalier wallon en 35 ans, n'est-il pas trop ambitieux ?
J'ose espérer que la Région fait correctement ses calculs. Quand elle annonce ces chiffres, c'est qu'elle y croit. Ceci étant dit, quand la Wallonie mentionne renouveler le parc hospitalier en 35 ans, cela ne veut pas dire que tous les hôpitaux vont se reconstruire à neuf. On parle plutôt de rénovations, de restructurations. C'est en tout cas ma compréhension du projet de décret.
Est-ce un décret qui favorise plus la santé financière de la Région que de nos hôpitaux ?
Nous avons tous intérêt à ce que ce nouveau système fonctionne. Les hôpitaux sont générateurs d'emplois directs et indirects en Wallonie. Alors il faut effectivement mettre en place un système qui soit tenable dans le temps. , J'attends d'avoir l'ensemble des informations qui nous permettront de se situer par rapport à ce nouveau système de financement.
L'ancien système était-il trop complexe et aléatoire ? Le nouveau système est-il effectivement plus ajusté, plus adapté aux réalités du monde hospitalier ?
Dans l'ancien système, le financement se faisait a posteriori avec tout ce que cela implique. Je prends un exemple. Quand l'on décidait de rénover une unité de soins, l'hôpital préfinançait les travaux. Ce n'est que X années plus tard que nous retrouvions le financement dans le fameux BMF, avec un décalage parfois de six ans entre le moment où ont lieu les rénovations et le moment où l'on retrouve le financement de ces rénovations, sans indexation des montants, dû au mécanisme de révision.
Aujourd'hui, nous passons dans un financement a priori, sur base forfaitaire. Qui dit financement forfaitaire, dit clairement plus de prévisibilité, à la fois pour le gestionnaire puisqu'il connaîtra le montant qui tombera tous les ans, mais également pour la Région, puisqu'elle sait quels montants elle octroiera aux hôpitaux tous les ans.
C'est une situation win-win ?
Ce n'est pas du win-win, c'est différent. C'est pensé différemment. Cela permettra à l'hôpital d'engranger une série de moyens. À lui de faire en sorte d'utiliser ces moyens au moment où il en a besoin. Mais c'est tout de même un financement qui est là. Avant, on préfinançait. C'est difficile de dire le positif et le négatif, puisque l'on est sur quelque chose de clairement différent.
La diminution du nombre de lits, condition sine qua non de l'intervention des organismes assureurs, ça vous inspire quoi ?
Pour nous, cela fait sens. Le Grand hôpital de Charleroi n'a pas attendu la publication du décret. Le projet de construction dunouvel hôpital qui sera le premier hôpital wallon à entrer dans ce nouveau système -en tout cas pour la partie quinquennale de construction - prévoit une réduction de nos capacités de 29%. Donc ça va dans ce sens-là. On suit l'évolution technologique, l'évolution de la prise en charge des patients. On hospitalise moins longtemps, il y des alternatives qui se mettent en place avec le virage opéré vers l'ambulatoire. On parle maintenant d'hospitalisation à domicile. Certains projets se mettent déjà en place au GHdCcomme par exemple : des consultations pré et post accouchements de sages-femmes à domicile, , des traitements d'antibiothérapie et chimiothérapie à domicile. Il y a donc une série d'initiatives qui sont possibles aujourd'hui et qui ne l'étaient pas il y a quelques années.
Depuis le 1er janvier 2016, il y a eu vide juridique dû à l'abrogation fin 2015 de la sous-partie A1 du BMF. Il n'y a donc pas eu de financement pour 2016 ?
Seul un budget de 1.725.000 euros a été débloqué par la région, en décembre 2016 pour couvrir les investissements destinés à l'entretien des bâtiments de l'ensemble des hôpitaux Wallons. Par hôpital, le montant octroyé ne couvre que très partiellement ces dépenses.. 2016 est une année de réflexion sur le nouveau système, sur le décret. Aujourd'hui, les hôpitaux attendent avec impatience la publication du décret et de l'arrêté de gouvernement, puisque c'est ce dernier qui va formaliser les modalités qui nous permettront de calculer le juste prix et le prix d'hébergement. Actuellement, nous restons dans une forme d'incertitude avec ce vide juridique, je ne peux pas dire le contraire.
Je pense que tous les hôpitaux sont en attente. Il faut savoir que la sous-partie A1 qui finançait notre infrastructure, ne finançait pas que des nouvelles constructions, mais également l'entretien des infrastructures, le remplacement, le matériel. Tous les hôpitaux sont en attente d'y voir plus clair. Certains ont également des projets de rénovation, voire de reconstruction. Avec ces incertitudes, la situation n'est pas confortable pour les gestionnaires hospitaliers.
Vous craignez le retard de l'arrêté gouvernemental pour 2017 ?
Le projet de décret est déjà passé en première lecture. Personne n'a intérêt à retarder trop longtemps la publication de l'arrêté et du décret. La Région a besoin d'instaurer une stabilité et de lever ce vide juridique.
Trois questions à Maxime Prévot
Le journal du Médecin : Il y a eu une discussion tenace avec M. Tzanetatos en commission ce mardi 14 février concernant les possibles arbitrages politiques que vous devrez effectuer. Est-ce que ce sera vraiment le cas, étant donné la volonté de renouveler l'ensemble du parc hospitalier wallon dans un horizon de 35 ans ?
Maxime Prévot : Le Gouvernement wallon devra se prononcer sur le premier plan de construction, qui portera sur les 5 prochaines années. Il s'agit d'une de ses prérogatives. Toutefois, la question n'est pas tellement de savoir si les hôpitaux émargeront aux plans successifs de construction. En effet, compte tenu du mécanisme mis en place, TOUS les hôpitaux accéderont progressivement aux plans de construction, puisque la reconstruction du parc est prévue endéans les 35 ans. La question porte plutôt sur le fait de savoir qui aura accès au premier plan de construction, donc où le Gouvernement mettra la priorité. Il pourrait par exemple privilégier les consolidations de plusieurs sites sur un seul site, ou encore les projets communs dans le cadre de la collaboration entre hôpitaux.
Concernant le vide juridique instauré depuis l'abandon du système forfaitaire fédéral, est-ce que les hôpitaux ont reçu un forfait de la Wallonie pour 2016 ? Qu'en sera-t-il pour 2017, étant donné le report du décret ?
Dans le cadre du mécanisme prévu dans la loi spéciale de financement, les hôpitaux ont reçu les montants couvrant les " charges du passé " garantis par la loi spéciale. Il s'agit de la couverture des charges portant sur l'ensemble des travaux amortis pour la première fois dans leur budget des moyens financiers au plus tard le 31 décembre 2015, des charges portant sur certains travaux de reconditionnement non prioritaires entamés avant le 31 décembre 2015, et des charges encore à impacter dans le cadre du calendrier de construction 2006-2015 (qui peuvent encore être impactées, même si les travaux ont lieu après 2015). Les hôpitaux ont également reçu dans le cadre des sous-parties A1 et A3 du budget des moyens financiers les forfaits historiques liés au matériel médical et non médical, au matériel roulant et aux appareillages des services médico-techniques lourds.
Enfin, le Gouvernement wallon a également, en prélude à la mise en place du nouveau mécanisme, versé aux hôpitaux un montant global de 1.725.000 euros pour couvrir forfaitairement les entretiens. Il s'agit d'un montant inscrit au budget 2016, qui visait spécifiquement la partie " entretien " du nouveau mécanisme, et qui a été liquidé sur la base du décret budgétaire.
Pour 2017, nous espérons pouvoir procéder à la facturation du prix d'hébergement au 1er juillet 2017. En cas d'impossibilité de facturer à cette date, nous procéderons de la même façon pour ne pas léser les hôpitaux.
Pourquoi ce report de 3 mois du décret ? Cela a -t-il un lien avec la Commission Publifin qui empêche une deuxième lecture rapide de l'arrêté ?
Pas du tout. Il n'y a strictement aucun lien entre ces deux dossiers. Nous avions projeté de faire entrer le décret au 1er mars, en espérant pouvoir procéder rapidement aux facturations. Toutefois, comme les arrêtés ne seront pas passés définitivement en troisième lecture au Gouvernement à cette date, le report de l'entrée en vigueur du décret au 1er juillet 2017 permet de coller à l'entrée en vigueur des arrêtés. Enfin, il faut noter que cela permet de coller au budget des moyens financiers des hôpitaux (fédéral), dont l'exercice couvre la période du 1er juillet au 30 juin chaque année.