Marchandisation des soins (4 et fin) : "L'EBM n'est pas la panacée"
Le Pr Bernard Hanson, interniste aux Hôpitaux Iris-Sud, a expliqué les limites de l'approche EBM lors du colloque consacré par le conseil provincial de l'Ordre des médecins Bruxelles/Brabant wallon à la marchandisation des soins.
Le Dr Hanson souligne premièrement la difficulté pour les pédiatres de disposer d'études randomisées réalisées sur des patients pédiatriques et la grande différence de réaction entre un nourrisson et un enfant de dix ans, par exemple.
Les études cliniques excluent une bonne partie des patients, créant des biais. Une part importante de la littérature n'est pas utilisable en raison de la nature des preuves ou du type de sponsoring de la société savante à l'origine de l'étude, ce qui a donné naissance à une grille d'évaluation de la qualité des recommandations de bonne pratique (RBP) : la grille AGREED II.
Algorithme vs pensée humaine
En référence à la thrombolyse, à une certaine époque le meilleur traitement de l'infarctus aigu du myocarde, le Pr Hanson rappelle que la pratique médicale n'est pas l'exécution automatique d'un algorithme mais implique un travail de nature artisanale. Le cerveau humain ne fonctionne pas à la manière d'un algorithme. "L'exécution automatique de guidelines semble protéger les médecins d'un procès en responsabilité. Mais la question immédiate est : sur quelles études se base la guideline ? Quelle était la population sélectionnée pour l'étude ? En outre, notre premier devoir est de traiter les patients même si nous n'avons pas de guideline. Il est navrant de s'entendre dire qu'on ne peut pas prescrire un traitement parce qu'il n'y a pas de recommandation qui dise qu'il faut le faire. Le danger [des guidelines] est de se retrouver bien seul s'il n'existe pas. De faire entrer un patient dans une catégorie fréquente pour laquelle existent des guidelines clairs." Or, les patients inhabituels abondent.
Le danger majeur de la médecine par les preuves est de paralyser la pensée médicale et, précisément, de faire que les médecins, en pensant comme des robots et en appliquant bêtement et à la lettre les RBP, ne soient remplacés par eux. "Au contraire, si les médecins continuent de raisonner de manière coaxiale, considérant le raisonnement médical comme un labyrinthe, ils diminuent leur chance d'être remplacés par des algorithmes. A cet égard, l'informatique et le robot sont des compagnons d'aide à la pratique et au diagnostic mais rien de plus." Enfin, les recommandations se contredisent bien souvent...
Conclusion : La médecine basée sur les preuves fournit un cadre intellectuel pour le diagnostic et le traitement des patients. Mais comme un juge interprète la loi avant de condamner un prévenu, le médecin, éclairé par la littérature à laquelle il aura un accès plus facile, va choisir avec son patient, en fonction des caractéristiques et des choix personnels de ce dernier, l'attitude qu'ensemble ils vont adopter...