Quand il est temps, ne pas tergiverser
Certes il s'agit d'une modélisation et il serait naïf de croire que ce travail a été mené sans arrière-pensée commerciale, mais il n'en demeure pas moins que cela donne à réfléchir.
Tout part de la constatation que les diabétiques de type 2 traités oralement et insuffisamment contrôlés restent souvent longtemps avec des HbA1C qu'il faudrait ramener vers des niveaux plus bas.
L'idée était donc, à partir de données de la vraie vie, de mettre sur pied une cohorte virtuelle de patients ayant des HbA1c ≥ 8% sous metformine et n'ayant jamais reçu d'insuline et de voir quelle influence avait le retard à l'intensification du traitement sur le risque micro et macrovasculaire.
Pour faire baisser l'HbA1C, trois étapes successives étaient prévues, d'abord l'ajout d'une sulfonylurée, puis d'un inhibiteur de la DDP-4 et enfin (le travail a été mené aux USA) d'une glitazone avec à chaque fois un scénario d'escalade en temps voulu ou différée mimant l'inertie thérapeutique.
Les résultats de cette modélisation montrent qu'à 1 an, l'HBA1c était à 6,8% pour les sujets intensifiés sans délai et de 8,2% chez ceux dont l'intensification était différée.
Par rapport aux sujets dont l'intensification était différée, les sujets intensifiés sans délai avaient à 5 ans un risque réduit de 18% pour les événements cardiovasculaires majeurs, de 25% pour les infarctus, de 14% pour les insuffisances cardiaques et de 20% pour les amputations.
Le prix à payer pour ces bénéfices est une majoration du risque d'hypoglycémie sévère d'environ 6,5% soit 19% en cas d'intensification sans délai versus 12,5% en cas d'intensification différée. Les résultats vont dans le même sens pour l'évaluation des risques à 20 ans.
D'après HJ Folse et al. Diabetes Obes Metab. 2017 Feb 17. [Epub ahead of print].